Wyróżnia się dwie postaci tyrozynemii – typ I i II. Każda z nich charakteryzuje się odmiennym przebiegiem. W leczeniu tyrozynemii główne zastosowanie ma dieta eliminacyjna.
Czym jest tyrozynemia?
Tyrozynemia jest chorobą rozwijającą się na podłożu genetycznym, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, iż do zachorowania dochodzi w przypadku uzyskania dwóch wadliwych genów od rodziców. Wyróżnia się jej dwie postaci. W tyrozynemii I objawy powstają w wyniku braku enzymu hydroksylazy fumaryloacetooctanowej (FAH), natomiast w tyrozynemii II (inaczej w zespole Richnera-Hanharta) obserwuje się niedobór aminotransferazy tyrozynowej.
Częstość występowania tyrozynemii I szacuje się w Polsce na 1:100000–120000 urodzeń, jest więc ona chorobą rzadką. Wynika z mutacji w genie FAH na chromosomie 15. Typ II zdiagnozowano dotychczas jedynie u 150 osób. Jest on skutkiem zmian w obrębie genu TAT na chromosomie 16.
Objawy tyrozynemii
Kumulacja szkodliwych produktów przemiany tyrozyny manifestuje się powstaniem objawów zwykle już w pierwszych miesiącach życia. Gromadzenie się tej substancji oraz jej metabolitów doprowadza do stopniowego uszkodzenia wątroby, nerek oraz układu nerwowego.
W postaci ostrej tyrozynemii typu 1 szybko dochodzi do niewydolności wątroby, jeszcze przed ukończeniem 1. roku życia. Z takiego stanu wynikają problemy z układem krzepnięcia – zwiększona tendencja krwawień, a także pojawienie się nasilonej żółtaczki oraz wodobrzusza. Może dojść do sepsy oraz gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia. Postać podostra przebiega łagodniej, a pierwsze objawy można zaobserwować w połowie 1. roku życia. Najczęściej są to powiększenie wątroby oraz krzywica z niskim poziomem fosforanów. Przewlekła postać tyrozynemii typu 1 charakteryzuje się tubulopatią, czyli uszkodzeniem funkcji cewek nerkowych. W konsekwencji pacjent rozwija krzywicę, oporną na leczenie witaminą D. Wskutek marskości wątroby dochodzi do jej powiększenia. U dzieci chorujących na tyrozynemię zaobserwowano zwiększone ryzyko powstania nowotworu wątroby jeszcze przed 1. rokiem życia. Powikłaniami w każdej postaci choroby są rzadkie przełomy neurologiczne, przebiegające pod postacią zaburzeń czucia, nadciśnienia, niewydolności oddechowej.
O wiele rzadsza tyrozynemia typu II objawia się zmianami skórnymi: nieswędzącymi, bolesnymi grudkami i płytkami, głównie na dłoniach i podeszwach, oraz wadami narządu wzroku, najczęściej zmętnieniem rogówki, światłowstrętem, bólem. Może doprowadzić do pogorszenia ostrości widzenia. Pojawia się zwykle w 1. roku życia. Objawy neurologiczne są zmienne, na ogół obserwuje się niepełnosprawność intelektualną.
Rozpoznanie tyrozynemii
Rozpoznanie tyrozynemii typu I stawia się na podstawie podwyższonego poziomu bursztynyloacetonu w moczu, osoczu lub suchej kropli krwi. W badaniach dodatkowych obserwuje się zmniejszenie albumin w surowicy krwi oraz zaburzenia w zakresie układu krzepnięcia, a także zwiększenie poziomu alfa-fetoproteiny, tyrozyny, fenyloalaniny oraz metioniny w surowicy.
Diagnostyka tyrozynemii typu II opiera się na analizie objawów klinicznych, stwierdzeniu podwyższonego poziomu tyrozyny w surowicy krwi i moczu oraz obecności jej metabolitów w moczu. Badaniem potwierdzającym tyrozynemię są testy genetyczne. W przypadku podejrzenia choroby na podstawie występowania innych przypadków w rodzinie można podjąć diagnostykę prenatalną.
Leczenie tyrozynemii
Terapia choroby jest wysoko specjalistyczna, a osoba cierpiąca na to zaburzenie musi pozostawać pod ciągłą opieką poradni genetycznej. W leczeniu tyrozynemii typu 1 stosuje się inhibitor dioksygenazy-4-hydroksyfenylopirogronianu – nityzynon (Orfadin, NTBC), który zapobiega powstawaniu szkodliwych dla organizmu substancji. Konieczne jest leczenie dysfunkcji wątroby. W tyrozynemii typu II w przypadku występowania zmian skórnych skuteczne może okazać się włączenie do terapii retinoidów.
Duże znaczenie w leczeniu obu postaci tyrozynemii ma odpowiednia dieta. Przede wszystkim konieczne jest ograniczenie spożywania produktów zawierających fenyloalaninę oraz tyrozynę, wprowadzenie posiłków niskobiałkowych.
Uszkodzenie wątroby lub powstanie nowotworu w tym narządzie w przebiegu tyrozynemii na pewnym etapie może wymagać przeszczepu.
Rokowania w tyrozynemii
Im szybciej wykrywa się patologię, tym lepsze jest rokowanie. Zdiagnozowanie choroby na wczesnym etapie pozwala uniknąć poważnych dla zdrowia i życia powikłań. W tyrozynemii typu II leczenie nityzynonem oraz odpowiednia dieta zwykle umożliwiają długie życie w dobrym zdrowiu. Rokowanie pogarsza możliwość powstania raka wątrobowokomórkowego. Leczenie tyrozynemii typu II dietą pozwala na wycofanie się objawów ocznych.
Choroby rzadkie. Co trzeba o nich wiedzieć?
Bibliografia:
1. Kawalec W. Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
2. Ukielska B. Trudności w rozpoznaniu tyrozynemii typu 1 z perspektywy onkologa – opis przypadku [w:] Pediatria Polska. 90 (2015), s. 235–240.
