Borelioza z Lyme jest wielonarządową chorobą wywołaną przez krętki Borrelia burgdorferi, przenoszone przez kleszcze Ixodes. Objawy, jakie wywołuje, mogą obejmować m.in. skórę, stawy, układ nerwowy i serce. Ponieważ choroba atakuje różne organy, badania na boreliozę w celach diagnostycznych może zlecić zarówno lekarz pierwszego kontaktu czy specjalista chorób zakaźnych, jak i neurolog, okulista lub dermatolog.
Borelioza - testy
W przypadku boreliozy standardem diagnostycznym zalecanym przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych jest wykonanie wstępnych badań metodą ELISA i – jeśli wynik jest dodatni albo graniczny, potwierdzenie go testem Western Blot. Nie wszyscy specjaliści uznają takie postępowanie diagnostyczne za wystarczające.
– Uważam że diagnostyka boreliozy w Polsce jest niedoskonała. Przykładowo, jeśli u pacjenta, u którego występują objawy kliniczne choroby, test ELISA w kierunku boreliozy wyjdzie dodatni i zostanie potwierdzony testem Western-Blot, to mamy do czynienia z oficjalnie potwierdzonym boreliozą. Natomiast problem zaczyna się, kiedy pacjent ma objawy, pamięta że miał kleszcza, pamięta nawet rumień, ale uzyskuje ujemny wynik testu ELISA. Borelioza zgodnie ze standardami zostaje wykluczona, a pacjent pozostaje bez diagnozy
– tłumaczy profesor Tomasz Wielkoszyński.
Borelioza – dlaczego testy nie wykrywają zakażenia?
Zdaniem specjalisty w dziedzinie diagnostyki boreliozy i innych chorób przenoszonych przez kleszcze istnieją dane naukowe, które wskazują, że ELISA jest testem mało czułym, czyli nie wykrywa wszystkich przypadków boreliozy u osób zakażonych.
– Badania serologiczne wykonywane w kierunku boreliozy nie mają pełnej standaryzacji. To oznacza, że nie ma wzorca międzynarodowego przeciwciał, dzięki któremu producenci testów mogliby oferować bardziej obiektywne testy. Dla porównania takie wzorce są stosowane w przypadku badania przeciwciał przeciw toksoplazmie czy cytomegalii. Gdyby tak było w przypadku testów serologicznych w kierunku boreliozy, jakość diagnostyki boreliozy uległaby znaczącej poprawie
– zwraca uwagę prof. Wielkoszyński.
Jako przykład ekspert podaje różną liczbę antygenów wykorzystywanych w testach w kierunku boreliozy. Przykładowo niektóre testy Western Blot badają 4 antygeny, inne 12 antygenów.
– Im więcej antygenów zawiera test, tym większa jego czułość i większa szansa na wykrycie zakażenia. Bardzo ważne jest też wykorzystanie przez producentów antygenów pochodzących od lokalnie występujących szczepów krętków, bo przeciwciała zawarte w surowicy pacjenta będą najsilniej z nimi reagować. Zdarza się, że pacjent wytwarza przeciwciała dla konkretnych dwóch, trzech czy czterech antygenów, i jeśli akurat nie będzie ich w danym teście, uzyskamy wynik graniczny albo ujemny. Pacjenci nie znający niuansów diagnostyki boreliozy, kierują się często ceną badania, co niekoniecznie idzie w parze z jakości wyników badań
– mówi prof. Wielkoszyński.
Posłuchaj, co zrobić, gdy ukłuje kleszcz i jak się chronić przed kleszczowym zapaleniem mózgu.
Testy na boreliozę, co robić gdy są ujemne a podejrzewamy zakażenie?
Nie wszyscy lekarze w przypadku uzyskania u pacjenta z podejrzeniem boreliozy ujemnych wyników testu przesiewowego ELISA szukają innych rozwiązań diagnostycznych i zlecają na przykład zrobienie testu Western Blot lub powtórzenie testu ELISA w innym laboratorium. Zdaniem prof. Wielkoszyńskiego to błąd, ponieważ zdarzają się pacjenci, którym wyniki dodatnie w testach ELISA czy Western Blot wychodzą dopiero za drugim czy trzecim razem. Czasami, jak tłumaczy prof. Wielkoszyński, jest to kwestia trafienia do laboratorium wykorzystującego dobrej jakości testy.
Dlaczego lekarze nie powtarzają testów na boreliozę w przypadku uzyskania wyniku ujemnego testu ELISA u pacjentów z objawami wskazującymi na boreliozę?
– Lekarz państwowej służby zdrowia, który musi kierować się wytycznymi NFZ, ma ograniczone możliwości. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może zlecać tylko testy ELISA, i wyłącznie w przypadku uzyskania dodatniego wyniku skierować pacjenta do poradni chorób zakaźnych na dalszą diagnostykę (test Western Blot) i leczenie. Dodatkowo sytuacji chorych nie poprawia fakt, że na wizytę u specjalisty czeka się nawet około dwóch lat
– zwraca uwagę prof. Wielkoszyński.
Borelioza – jakie testy serologiczne są najlepsze
Uzupełnieniem diagnostyki serologicznej testami ELISA i Western Blot jest test KKI wykrywający krążące kompleksy immunologiczne, który częściej identyfikuje przeciwciała u osób z późną (przewlekłą) boreliozą. Testy KKI cechują się większą czułością diagnostyczną, czyli rozpoznają więcej przypadków boreliozy, niż testy serologiczne ELISA i Western Blot – tłumaczy profesor Wielkoszyński.
– Wynika to z samej zasady działania testu. Badanie KKI wykrywa krążące kompleksy immunologiczne, czyli połączenie przeciwciał przeciw krętkom borelii z z fragmentami tej bakterii, których są nie do wykrycia w standardowych badaniach serologicznych, takich jak ELISA i Western Blot
– wyjaśnia prof. Wielkoszyński.
Testy KKI - wskazania
Badanie KKI warto wykonać u pacjentów w trakcie antybiotykoterapii. Kiedy zaczynamy leczenie, krętki w organizmie zaczynają się rozpadać, uwalniając duże ilości antygenów, które powodują powstawanie krążących kompleksów immunologicznych.
– Powstanie krążących kompleksów immunologicznych powoduje, że przeciwciała nie mogą być wykryte w zwykłych testach. Drugą grupą, u której warto wykonać badanie KKI są pacjenci, którzy w standardowych testach ELISA i Western Blot uzyskują wyniki ujemne lub graniczne, mimo że mają objawy wskazujące na boreliozę - tłumaczy ekspert.
Borelioza – diagnostyka oprócz testów ELISA i Western-Blot
Alternatywą dla badań wykrywających przeciwciała są testy badające immunologiczną odpowiedź komórkową w boreliozie, które dodatkowo pozwalają ocenić aktywność zakażenia. Są to m.in. testy EliSpot i LTT.
– Część pacjentów może nie wytwarzać przeciwciał, lub wytwarzać je w tak niskich stężeniach, że nie zostaną wychwycone w podstawowych testach serologicznych. U takich osób pomocne w diagnostyce mogą być testy EliSpot – tłumaczy prof. Wielkoszyński.
Testy Elispot, LTT i KKI – jaka użyteczność?
Chociaż wielu ekspertów stosuje testy EliSpot, LTT czy KKI, w oficjalnych rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nie rekomenduje się ich wykonywania.
– Istnieje bogate piśmiennictwo dotyczące użyteczności klinicznej testów badających odpowiedź komórkową, czyli testów EliSpot lub LTT. Część publikacji wskazuje na dużą użyteczność tego typu testów, część jednak neguje ich wykorzystanie w diagnostyce boreliozy. Ale są też takie, według których ich użyteczność jest niewielka. Fakt ten może wynikać z niewielkiej liczebności grup pacjentów biorących udział w badaniach – z reguły są to małe grupy ok. 20-osobowe, których dobór obarczony jest dużym ryzykiem losowości
– uważa profesor Wielkoszyński.
Czy leczyć pacjentów, którzy nie mają objawów boreliozy, ale mają dodatnie wyniki testów?
Wyniki badań laboratoryjnych w kierunku boreliozy należy zawsze interpretować w połączeniu z objawami klinicznymi boreliozy. Nie powinno się leczyć pacjentów, którzy nie mają żadnych objawów zakażenia, a jedynie dodatnie wyniki badań serologicznych.
– Jeśli pacjent, który pamięta ukąszenie przez kleszcza, nie ma obecnie żadnych klinicznych objawów wskazujących na boreliozę mimo dodatnich wyników badań, to moim zdaniem nie należy stosować antybiotykoterapii. Często pacjenci mają na tyle sprawny układ odpornościowy, że mogą sobie dać radę z zakażeniem w naturalny sposób
– uważa ekspert.
Punkcja lędźwiowa w boreliozie – kiedy ją robić?
W przypadku podejrzenia neuroboreliozy rekomendowane jest pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (punkcja lędźwiowa) w celu oceny obecności przeciwciał przeciw krętkom borelii. W neuroboreliozie krętki penetrują barierę krew-mózg i zasiedlają ośrodkowy układ nerwowy, który uszkadzają, prowadząc do powstania objawów neurologicznych lub psychicznych. Zdaniem profesora Wielkoszyńskiego badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (punkcja lędźwiowa) niesie jeszcze większe ryzyko wyniku fałszywie ujemnego niż badania serologiczne krwi.
Czytaj też: Pani Dorota leczyła się na stwardnienie rozsiane. Okazało się, że to neuroborelioza!
Stężenie przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym jest ok. tysiąc razy niższe niż w surowicy krwi. W związku z tym badanie płynu mózgowo-rdzeniowego tymi samymi metodami laboratoryjnymi, jak w przypadku badaniu krwi (ELISA, Western Blot) obarczone jest dużo większym ryzykiem uzyskania wyników fałszywie ujemnych
– wyjaśnia specjalista.
Zdaniem profesora Wielkoszyńskiego cały czas nie dysponujemy złotym standardem w diagnostyce boreliozy i zarówno metody serologiczne, jak i badanie odpowiedzi komórkowej nie są idealne.
– Niektórzy pacjenci uzyskują wyniki dodatnie we wszystkich testach. Są pacjenci, u których stwierdza się przeciwciała, podczas gdy w badaniu Elispot mają ujemny wynik. A może się też zdarzyć, że pacjent będzie miał w pierwszych badaniach ujemne wyniki we wszystkich testach i dopiero przy kolejnym rzucie choroby, otrzyma wyniki dodatnie
– tłumaczy prof. Wielkoszyński.
Borelioza czy reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Jak rozróżnić chorobę autoimmunologiczną od przewlekłej boreliozy? Jak na przykład odróżnić RZS, czyli reumatoidalne zapalenie stawów od stanów zapalnych w stawach w przebiegu boreliozy.
– Na etapie diagnozowania boreliozy zawsze trzeba myśleć wielotorowo. Np. przy objawach stawowych, nie możemy brać pod uwagę tylko boreliozy lub innego zakażenia i na pewno trzeba wykluczyć wszelkie schorzenia autoimmunologiczne
– podkreśla ekspert.
Należy przeprowadzić kompleksową diagnostykę w kierunku boreliozy, koinfekcji oraz układowych chorób tkanki łącznej.
Diagnostyka RZS obejmuje m.in. takie badania jak: czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała przeciwcytrulinowe (anty-CCP), OB i CRP.
Zdarzają się pacjenci z RZS i boreliozą, bywa też tak, że dopiero w przebiegu boreliozy pojawia się choroba autoimmunologiczna. Trzeba też pamiętać, że samo wykrycie autoprzeciwciał nie jest jeszcze jednoznaczne z diagnozą RZS. Czasami pojawienie się autoprzeciwciał wyprzedza pojawienie się choroby układowej o 10 czy 15 lat.
Borelioza: jakie badania po zakończeniu antybiotykoterapii
Jakie badania wykonać po zakończeniu leczenia antybiotykami, żeby upewnić się, że leczenie przyniosło skutek? Jak interpretować sytuację, kiedy po zakończeniu leczenia nadal utrzymują się przeciwciała?
Jak podkreśla prof. Wielkoszyński, po zakażeniu krętkami boreliozy przeciwciała w klasie IgG mogą utrzymywać się latami, a nawet do końca życia. Przeciwciała IgG raczej nie zanikną, chociaż ich stężenie może po leczeniu spadać. Problemem diagnostycznym mogą być utrzymujące się tzw. „przetrwałe” przeciwciała IgM w boreliozie, których obecność zdaniem eksperta możemy interpretować w dwojaki sposób.
– Utrzymywanie się przeciwciał IgM po leczeniu może świadczyć o tym, że krętkom udało się jednak przetrwać i w organizmie toczy się bezobjawowe zakażenie, które może doprowadzić do nawrotu choroby. W grę może też wchodzić pamięć układu odpornościowego, który pamięta zakażenie i nadal produkuje przeciwciała – tłumaczy ekspert.
Zdaniem prof. Wielkoszyńskiego, największą przydatność w kontroli efektów leczenia wykazują testy oceniające odpowiedź komórkową, np. testy EliSpot, które wykonuje się 6-8 tygodni po zakończeniu leczenia.
– Interpretacja wyników badań w kierunku boreliozy jest wciąż wyzwaniem dla lekarzy. Należy jej dokonywać zawsze w połączeniu z obrazem klinicznym, czyli objawami pacjenta. Pamiętajmy, że leczymy człowieka, a nie wyniki badań – podkreśla prof. Wielkoszyński.
