Tętno paradoksalne jest najczęściej objawem ostrej lub postępującej tamponady serca albo znacznego zwiększenia oporu w krążeniu płucnym (np. w przebiegu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Objaw można rozpoznać podczas badania pulsu opuszkami palców albo za pomocą sfigmomanometru (aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego).
Na czym polega tętno paradoksalne?
W warunkach fizjologicznych charakterystyka tętna nie jest zależna od czynności oddechowej badanego. Jedyną zależnością, jaką opisuje się u osób zdrowych, jest lekkie przyspieszenie tętna w fazie wdechu i zwolnienie podczas wydechu – tzw. niemiarowość oddechowa. Jednak siła pulsacji (tzw. wypełnienie tętna), zależna od ilości przepływającej przez badaną tętnicę krwi, nie powinna się znacząco zmieniać. Również wartość skurczowego (maksymalnego) ciśnienia tętniczego nie jest uzależniona od fazy oddechu. W przypadku wystąpienia tętna paradoksalnego stan ten ulega zmianie: podczas wdechu obserwuje się słabsze wypełnienie tętnic, fala tętna narasta stopniowo, a ciśnienie skurczowe obniża się znacząco (różnica przekracza 10 mmHg).
Jak stwierdzić tętno paradoksalne?
Tętno paradoksalne rozpoznaje się w trakcie podstawowego badania fizykalnego. Badanie pulsu na tętnicy promieniowej jest standardowo stosowaną metodą. Przykładając opuszki dwóch lub trzech palców do skóry nad tętnicą promieniową powyżej nadgarstka, można określić główne cechy tętna: miarowość, częstość, amplitudę oraz wypełnienie. Ten ostatni parametr nie charakteryzuje maksymalnego przepływu krwi (czyli „skoku” średnicy tętnicy), ale czas trwania i dynamikę fali wywołanej przez skurcz serca i wyrzut krwi z jego lewej komory. O pojawieniu się tętna paradoksalnego można mówić, gdy:
- podczas wdechu amplituda tętna zmniejsza się,
- w tym samym czasie narastanie fali krwi jest powolne i dopiero z pewnym opóźnieniem osiąga ona największe natężenie,
- parametry tętna obserwowane podczas wydechu różnią się w sposób widoczny od tych odpowiadających wdechowi,
- ciśnienie skurczowe mierzone podczas wdechu jest niższe o ponad 10 mmHg niż to określone w czasie wydechu.
W efekcie opisanych zmian przepływ krwi przez tętnice obwodowe zmniejsza się i może doprowadzić do objawów niedokrwienia, zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i narządów obwodowych.
Rozpoznanie tętna paradoksalnego w czasie badania sfigmomanometrem
Sfigmomanometr pozwala na potwierdzenie rozpoznania tętna paradoksalnego. Przy badaniu ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa (z użyciem stetoskopu) obserwuje się odgłosy przepływu krwi w tętnicy uciśniętej przez pneumatyczny mankiet. W warunkach normalnych pojawianiu się fali tętna nie odpowiadają żadne zjawiska osłuchowe, ponieważ przepływ krwi w naczyniu jest laminarny (niezakłócony). Jeśli naczynie uciśnie się (wywierając za pomocą mankietu sfigmomanometru ciśnienie zawierające się pomiędzy skurczowym a rozkurczowym), krew płynąca przez miejsce zwężenia ulega zawirowaniu, co wywołuje słyszalny szum.
Zobacz film i dowiedz się wszystkiego o układzie krążenia:
W trakcie badania z mocno napompowanego mankietu upuszcza się powoli powietrze. Kiedy ciśnienie zrówna się ze skurczowym, nad tętnicą pojawiają się odgłosy przepływu krwi. Normalnie faza oddechu nie ma wpływu na ich intensywność. Jeśli jednak tętno ma charakter paradoksalny, szum skurczowy jest w czasie wdechu słyszalny słabiej albo zanika zupełnie.
Mechanizm powstawania i kliniczne przyczyny tętna paradoksalnego
Powstawanie tętna paradoksalnego jest skutkiem zmiany warunków hemodynamicznych prowadzącej do zaburzenia wypełniania lewej komory i zmniejszenia jej pojemności wyrzutowej. Bezpośrednimi przyczynami mogą być:
- zwiększony ucisk na żyły płucne wskutek tamponady serca lub zaciskowego zapalenia osierdzia,
- zmiany ciśnienia w całym śródpiersiu (części klatki piersiowej, w której znajduje się serce) – np. odma,
- nagły wzrost oporu naczyniowego w płucach w przebiegu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc,
- zatorowość płucna (zamknięcie dużej tętnicy płucnej lub mnogie zatory, np. tłuszczowe w naczyniach mniejszych),
- niektóre przypadki rozwarstwienia aorty.
Kliniczne objawy związane z tętnem paradoksalnym
Tętno paradoksalne rzadko występuje jako objaw izolowany. Najczęściej towarzyszą mu intensywne zaburzenia krążeniowo-oddechowe. Zaliczają się do nich: spadek ciśnienia tętniczego (który może przerodzić się we wstrząs), silna duszność, przepełnienie żył szyjnych, skroniowych i przekrwienie twarzy, zaburzenia świadomości.
Najczęstszą przyczyną takiego zespołu objawów jest tamponada serca – wypełnianie się worka osierdziowego krwią z pękniętej lub uszkodzonej w trakcie urazu komory serca. Wywoływany przez nią ucisk może we wczesnych fazach spowodować tętno paradoksalne, a w późniejszych – doprowadzić do wstrząsu, zatrzymania krążenia, a nawet śmierci. Każdy przypadek pojawienia się tętna paradoksalnego powinien być powodem do wykonania rozszerzonej diagnostyki za pomocą echokardiografii oraz innych technik obrazowych.
Bibliografia:
1. Hładki W., Lorkowski J., Kotela I.Tamponada serca – odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia, „Ostry dyżur” 1/2013 (6): 5–8.
