Torakotomia to termin wywodzący się od dwóch określeń: thorax to klatka piersiowa, a tomia to cięcie. Jest to więc metoda dotarcia przez ścianę klatki piersiowej do znajdujących się w niej organów, umożliwiająca wykonanie na nich właściwej operacji. Sama torakotomia nie daje żadnego efektu leczniczego.
Budowa klatki piersiowej
Klatka piersiowa to górna część tułowia. Jej ściana jest złożoną konstrukcją, która zapewnia odpowiednią sztywność, a jednocześnie dużą ruchomość. Struktura kostna składa się z odcinka piersiowego kręgosłupa (12 kręgów), 12 par żeber oraz mostka. Umięśnienie to przede wszystkim mięśnie międzyżebrowe i przepona – zamykająca klatkę piersiową od dołu. Tak ukształtowana przestrzeń zawiera płuca, serce i duże naczynia, przechodzą przez nią przełyk, ważne elementy układu chłonnego i nerwowego.
Rola płuc i klatki piersiowej w oddychaniu
Oddychanie (usuwanie dwutlenku węgla i dostarczanie tlenu) jest realizowane z pomocą płuc. Jednak nie są one w stanie tego dokonać samodzielnie. Wdech i wydech odbywają się w nich biernie, dzięki ruchom klatki piersiowej i zmianom jej objętości oraz ciśnienia w jej wnętrzu.
Skurcz przepony powoduje jej obniżenie, co zwiększa objętość klatki piersiowej (na zasadzie tłoka poruszającego się w strzykawce). Towarzyszy temu działanie mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, które unoszą żebra. We wnętrzu klatki piersiowej powstaje podciśnienie, które powoduje rozciągnięcie płuc i zassanie do nich powietrza (wdech). Rozluźnienie przepony, sprężystość klatki piersiowej i skurcz mięśni międzyżebrowych wewnętrznych wywołują ucisk na płuca i zwiększenie w nich ciśnienia, co wymusza wydech.
Opisany mechanizm pozwala się domyślić, że jeśli klatka piersiowa zostanie otwarta w czasie operacji, kiedy powietrze będzie do jej wnętrza docierać przez otwór wywołany urazem albo jej sztywność zmniejszy się (np. wskutek rozległego zmiażdżenia), to płuca przestaną prawidłowo funkcjonować. Problem ten jest podstawowym zagadnieniem torakochirurgii, gdyż w czasie zabiegu należy u chorego wymusić prawidłową wentylację płuc, a kończąc operację – przywrócić szczelność wnętrza klatki piersiowej i prawidłowe ciśnienie.
Torakotomia – rodzaje zabiegu
Torakotomia jest wykonywana w różnych miejscach. W kardiochirurgii preferuje się odmianę nazywaną sternotomią – otwarcie klatki piersiowej w linii pośrodkowej ciała poprzez wzdłużne przecięcie mostka (łac. sternum). Uzyskuje się w ten sposób duże, łatwo dostępne pole operacyjne, umożliwiające wykonanie operacji na sercu lub naczyniach wieńcowych oraz podłączenie układu do krążenia pozaustrojowego (potocznie zwanego płucosercem).
Sternotomia nie zapewnia dobrego dostępu do bocznych obszarów klatki piersiowej oraz do tzw. śródpiersia tylnego – przestrzeni znajdującej się za płucami i sercem, w której znajdują się przełyk oraz aorta, nerwy, sploty nerwowe, duża ilość węzłów i naczyń chłonnych. W takich przypadkach wykonuje się w międzyżebrzu torakotomię tylno-boczną, przednio-boczną albo pachową.
Zabiegi są rozległe (cięcie ma długość kilkunastu centymetrów), co powoduje, że przebieg pooperacyjny jest dość długi i bolesny. Dlatego, jeśli to możliwe, wykonuje się małą torakotomię (o krótszym cięciu) albo niektóre zabiegi prowadzi się pod kontrolą obrazu wideo uzyskanego z wnętrza klatki piersiowej za pośrednictwem specjalnej końcówki. Przy takich technikach dostępu możliwości chirurga są jednak bardzo ograniczone.
Torakotomia – przebieg zabiegu
Torakotomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Przy sternotomii chory układany jest na wznak, do innych cięć układa się go w pozycji, która zapewnia rozsunięcie żeber w miejscu planowanego otwarcia klatki piersiowej (na boku lub skośnie na brzuchu, z uniesionym ramieniem).
Oddech zastępczy jest prowadzony przy użyciu respiratora, ze specjalnymi ustawieniami, tak by zapobiegać zapadaniu się płuc po otwarciu opłucnej. Czasami chirurg może ustalić z anestezjologiem, że oddychanie będzie prowadzone tylko w obszarze jednego płuca (np. w celu zoperowania drugiego) – jest to możliwe przy wprowadzeniu rurki intubacyjnej do oskrzela głównego, a nie do tchawicy.
Po wykonaniu właściwej operacji klatka piersiowa jest zamykana warstwowo, a w jamie opłucnej pozostawia się dren. Umożliwia on wytworzenie podciśnienia ułatwiającego rozprężenie się płuca, które jest po zabiegu zapadnięte.
Torakotomia – wskazania
Wskazaniami do wykonania torakotomii są stany chorobowe wymagające interwencji chirurgicznej w obrębie klatki piersiowej. Najczęstszymi z nich są:
- zabiegi kardiochirurgiczne, np. pomostowanie naczyń wieńcowych, wszczepienie zastawki, operacje wad wrodzonych,
- usunięcie segmentu, płata lub całego płuca (w przypadku nowotworów wraz z lokalnymi węzłami chłonnymi),
- zabiegi na przełyku (usunięcie patologicznych zmian, zwężeń, rekonstrukcja, protezowanie),
- operacje na dużych naczyniach (np. operacja tętniaka aorty),
- zaopatrzenie zmian pourazowych narządów klatki piersiowej.
Decyzję o wykonaniu torakotomii podejmuje się po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki, w szczególności technikami obrazowymi oraz endoskopowymi (esofagoskopia, bronchoskopia). Ze względu na dużą rozległość zabiegu i relatywnie długą rehabilitację ostateczna kwalifikacja jest dokonywana indywidualnie, z uwzględnieniem rodzaju i rozległości choroby zasadniczej i określeniem prawdopodobieństwa wystąpienia możliwych powikłań.
