Odleżyny to stosunkowo często występujący problem w populacji osób nieprzytomnych, obłożnie chorych, z trudnościami z samodzielnym poruszaniem się. Szacuje się, że ponad 70% odleżyn występuje w obrębie dolnej połowy ciała. Stopień ich zaawansowania klasyfikowany jest przy zastosowaniu rozmaitych skali, z których najbardziej znana jest skala Torrance`a. Na jej podstawie odleżyny można przyporządkować do jednej z pięciu grup.
Co to są odleżyny?
Odleżyna to przeważnie wtórnie zakażone ognisko martwicy, które przechodzi w owrzodzenie skóry i tkanki podskórnej, a niekiedy mięśni czy kości. Termin „odleżyna” po raz pierwszy użyty został w 1420 roku przez Hidausa. Odleżyna stanowi konsekwencję długotrwale wywieranego ucisku na tkanki, powodując ich niedotlenienie. Te patologiczne zmiany rozwijają się w miejscach styku części kostnych z podłożem. Wśród najczęstszych ich lokalizacji wymienia się pięty, kostki, pośladki, okolicę kości krzyżowej. Czynnikami ryzyka powstania odleżyn jest m.in. obniżona ruchliwość i aktywność, zaburzenia świadomości, niedożywienie, nietrzymanie moczu i stolca, złamania kości, podeszły wiek, przewlekłe schorzenia systemowe.
Skala Torrance’a do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn
Skala Torrance`a to pięciostopniowa skala służąca do klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn. Dokonana przy jej wykorzystaniu analiza stanowi podstawę dla opracowania strategii postępowania z chorym, ale i weryfikacji skuteczność podjętego leczenia. Zaawansowanie rany odleżynowej determinuje terapię odleżyn, którą uważa się za długotrwały i trudny proces, wymagający interdyscyplinarnego i kompleksowego podejścia.
Odleżyny według skali Torrance’a przydzielić można do jednej z pięciu grup:
- I stopień – blednące na skutek lekkiego ucisku palcem zaczerwienienie, co świadczy, że mikrokrążenie nie zostało uszkodzone, należy nadmienić, że u chorych o ciemniejszej karnacji skóry odleżyny tego stopnia będą miały kolor fioletowy lub siny. Stan pojawia się po kilku godzinach od unieruchomienia. U chorych z zaburzeniami czucia nie pojawia się potrzeba zmiany pozycji z racji braku odczuwania dyskomfortu spowodowanego uciskiem;
- II stopień – zaczerwienienie nieblednące pod wpływem lekkiego ucisku palcem, świadczy to o dokonanym uszkodzeniu mikrokrążenia. Występować mogą powierzchowne uszkodzenia naskórka, obrzęk, pęcherze, dolegliwości bólowe, zmiana jest twarda;
- III stopień – uszkodzenie obejmujące wszystkie warstwy skóry i sięgające aż do tkanki podskórnej. Brzegi rany są dobrze odgraniczone oraz otoczone rumieniem i obrzękiem. Odleżyna przypomina krater, gdzie dno rany wypełniają zabarwione na żółto masy rozpadających się tkanek lub czerwona ziarnina. Zmianie towarzyszy silny ból;
- IV stopień – uszkodzenie obejmujące skórę i tkankę podskórną. Brzegi rany są przeważnie dobrze odgraniczone, a dno wypełniają zabarwione na czarno martwicze masy. Zdarza się, że martwica obejmuje również znajdujące się w pobliżu tkanki. Dość często obserwuje się stan zapalny powięzi, złamania patologiczne, zapalenie pobliskich kości i stawów;
- V stopień – martwica obejmuje głębiej położone tkanki, dotyczy powięzi i mięśni, a niekiedy zajmuje stawy czy kości. Rozwijają się jamy i tzw. kieszenie, które łączą się ze sobą. Dno rany wypełniają czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek. Często obserwuje się zakażenie ogólne.
Odleżyny stopnia I i II można leczyć samodzielnie, zaś w stopniu III, IV i V niezbędna jest pomoc wykwalifikowanego personelu medycznego.
Jak zbudowana jest ludzka skóra? Odpowiedź znajdziesz w filmie:
Inne klasyfikacje zaawansowania odleżyn
Powszechnie znanym sposobem klasyfikacji zaawansowania odleżyn obok skali Torrance’a jest system kolorowy, który pozwala je przyporządkować do jednej z czterech grup:
- rany czarne – dno odleżyny wypełniają suche lub miękkie czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek;
- rany żółte – zabarwienie odleżyny wywodzi się od mas martwiczych pochodzących przeważnie z tkanki tłuszczowej, w wielu przypadkach rany są zainfekowane;
- rany czerwone – znajdują się w fazie ziarninowania, tworząca się ziarnina jest bardzo delikatna i krwawi nawet na skutek mikrourazów;
- rany różowe – znajdują się w fazie naskórkowania.
Wśród mniej rozpowszechnionych w Polsce klasyfikacji stopnia zaawansowania odleżyn wymienia się skalę Guttmana, Twycrossa i Lack, Enisa i Sarmiento.
Skala Torrance’a a skala Norton
Skala Norton w przeciwieństwie do skali Torrance’a nie ocenia stopnia zaawansowania odleżyn, a ryzyko ich powstania. Oto jak wygląda skala Norton:
| Liczba punktów | ||||
|---|---|---|---|---|
| Czynnik ryzyka | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Stan fizykalny (ogólny) | dobry | dość dobry | średni | bardzo ciężki |
| Stan psychiczny | pełna świadomość | apatia | zaburzenia świadomości | stupor lub śpiączka |
| Aktywność – zdolność przemieszczania się | chodzi samodzielnie | chodzi z pomocą | porusza się na wózku inwalidzkim | stale pozostaje w łóżku |
| Stopień samodzielności przy zmianie pozycji | pełna | lekko ograniczona | bardzo ograniczona | zupełny brak |
| Czynność zwieraczy i cewki moczowej | pełna sprawność zwieraczy | sporadyczne moczenie się | zazwyczaj nietrzymanie moczu | całkowite nietrzymanie moczu i stolca |
Uzyskanie mniej niż 14 punktów wskazuje na duży stopień zagrożenia powstania odleżyn. Inne możliwe do użycia skale to: Douglas, Braden, Waterlow.
Bibliografia:
1. A. Szczeklik, Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, Kraków 2006.
2. M. Budynek, C. Nowacki, Opatrywanie ran, Lublin 2008.
3. M. Dzikowska, M. Merklinger-Soma, K. Gajda, Analiza występowania odleżyn u pacjentów przebywających w szpitalu specjalistycznym o profilu zachowawczym, „Problemy Pielęgniarstwa”, 2011, 19(2), s. 162–170.
