Z praktycznego punktu widzenia choroby u kobiet ciężarnych dzieli się na te specyficzne dla ciąży oraz choroby nieswoiste dla ciąży, które jednak mogą się rozwinąć w czasie jej trwania. Trzecią odrębną grupę stanowią choroby związane z istniejącymi już przed ciążą schorzeniami lub zaburzeniami funkcji wątroby. Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych zalicza się do chorób swoistych dla ciąży. Obok niepowściągliwych wymiotów ciężarnych i zespołu HELLP jest jednostką chorobową rozwijającą się wyłącznie u kobiet ciężarnych.
Czym jest wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych?
Etiologia choroby nie jest poznana. U kobiet z wewnątrzwątrobową cholestazą ciężarnych stwierdza się upośledzone wydzielanie estrogenów do żółci. Nie wiadomo, czy są to pierwotne zaburzenia będące patomechanizmem powstawania tej choroby, czy też zaburzenia wydzielania estrogenów do żółci wynikają z zaburzenia ich metabolizmu lub nieprawidłowej odpowiedzi tkanek na estrogeny. Częstość występowania cholestazy wewnątrzwątrobowej wśród populacji europejskiej i amerykanów szacuje się na 0,1-1,7%. Prawdopodobieństwo wystąpienia cholestazy u kobiety ciężarnej wzrasta w przypadku ciąż wielopłodowych. Ciąże bliźniacze, trojacze itd. zwiększają ryzyko wystąpienia cholestazy nawet pięciokrotnie. W szacowaniu ryzyka wystąpienia cholestazy w aktualnej ciąży bierze się pod uwagę jej wystąpienie w poprzednich ciążach, a także predyspozycje rodzinne.
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych - rozpoznanie
Objawy choroby ujawniają się zazwyczaj dopiero w 3. trymestrze ciąży. Bardzo rzadko cholestaza rozwija się przed 20. tygodniem ciąży. Pierwszym najbardziej charakterystycznym objawem jest świąd skóry. Obejmuje on najsilniej okolice dłoni, stóp, jednak może też objąć całe ciało. Świąd nasila się głównie nocą. W okresie 1-4 dni po jego ustąpieniu pojawia się żółtaczka. Jest ona umiarkowana. Stężenie bilirubiny wzrasta maksymalnie do 5 mg/dl. Wskaźniki wątrobowe, jak aktywność aminotransferaz, są zazwyczaj w normie, choć mogą ulec minimalnemu podwyższeniu, nie przekraczając najczęściej wartości 250 jm./l. Wskaźnikiem wyraźnie przekraczającym normy jest aktywność fosfatazy zasadowej. Ponadto przy pierwszych symptomach choroby bardzo istotnym badaniem jest oznaczenie kwasów żółciowych w surowicy krwi. Jest to czuły marker cholestazy wewnątrzwątrobowej, przekraczający wtedy nawet stukrotnie górnej granicy normy.
Czy cholestaza ciążowa to zawsze odrębna jednostka chorobowa?
U kobiet w ciąży cholestaza wewnątrzwątrobowa może sugerować występowanie innych chorób wątroby. Dlatego też, zaraz po jej zdiagnozowaniu, należy:
- oznaczyć markery serologiczne zakażeń wirusowych wątroby,
- wykonać badanie ultrasonograficzne wykluczające obecność złogów żółciowych i kamicy żółciowej,
- wykluczyć pierwotne choroby wątroby, jak marskość wątroby czy wrodzona hiperbilirubinemia.
Powyższe stany mogą ulec uaktywnieniu lub zaostrzeniu w ciąży.
Leczenie cholestazy w ciąży
W leczeniu stosuje się kwas ursodeoksycholowy w dawce 15 mg na kilogram masy ciała. Ma on właściwości łagodzące świąd, a dodatkowo pozytywnie wpływa na funkcje wątroby. Innym lekiem stosowanym w tej jednostce chorobowej jest cholestyramina, która również przyczynia się do redukcji świądu. Jej działanie polega na wiązaniu soli żółciowych w przewodzie pokarmowym i hamowania ich zwrotnego wchłaniania w krążeniu wrotno-jelitowym. Nie wpływa w żaden sposób na funkcje wątroby. Należy pamiętać, że niektóre witaminy rozpuszczalne w tłuszczach mogą nie być wystarczająco wchłaniane podczas kuracji cholestyraminą. Zaleca się suplementację witaminą K i D.
Bardzo rzadko stosowany jest fenobarbital na noc lub leki przeciwhistaminowe. Właściwie tylko w przypadku uporczywego, niepodatnego na podstawowe leczenie świądu.
Rokowanie w przypadku wystąpienia cholestazy wewnątrzwątrobowej
Jeśli jest to pierwotna jednostka chorobowa, niebędąca wynikiem już istniejącej wcześniej patologii, rokowanie jest bardzo dobre. Choroba ma łagodny przebieg i nie powoduje trwałego uszkodzenia wątroby.
Niestety, nawet u 40% chorych może dojść do porodu przedwczesnego i powikłań u płodu - zgonu wewnątrzmacicznego w wyniku zatrzymania soli kwasów żółciowych przez płód, które mogą przyczynić się do jego niedotlenienia.
U kobiet z rozpoznaną cholestazą zaleca się więc intensywny nadzór nad czynnościami życiowymi płodu oraz zakończenie ciąży w 38. tygodniu. Jeśli stwierdzi się u kobiety nasiloną żółtaczkę, ciąża powinna zostać rozwiązana już w 36. tygodniu.
Czy objawy cholestazy ustępują jeszcze w czasie ciąży pod wpływem leczenia?
Najczęściej świąd utrzymuje się do końca ciąży, a po jej zakończeniu ustępuje samoistnie w ciągu kilku lub kilkunastu dni. Po około 4-6 tygodniach od porodu czynniki biochemiczne powinny ulec znormalizowaniu.
