Zatory tłuszczowe o niewielkim nasileniu nie muszą powodować trwałych następstw. Ich jedynym objawem bywa przejściowa duszność lub pojawienie się niewielkich wybroczyn. Masywny zespół może być przyczyną poważnych zaburzeń pracy mózgu oraz układów krążenia i krzepnięcia.

Na czym polega zator tłuszczowy?

Zator tłuszczowy to zamknięcie światła wielu drobnych naczyń krwionośnych przez kuleczki (krople) tłuszczu przyniesione z prądem krwi z innych okolic ciała. Pochodzą one z uszkodzonych tkanek lub ze szpiku i pojawiają się w krwioobiegu jako skutek urazów czy lipolizy (rozkładu tłuszczów) o różnej etiologii. Średnica kropelek tłuszczu powodujących zator przekracza 8 mikrometrów, co sprawia, że blokują one naczynia włosowate. Jeśli w danym narządzie ich duża część zostanie zamknięta napływającym materiałem tłuszczowym, pojawiają się objawy zatoru.

Zatory tłuszczowe w praktyce klinicznej

Na podstawie obserwowanych przypadków zachorowań w piśmiennictwie medycznym opisuje się dwa różne zespoły. Częściej występującym i ograniczonym jedynie do układu oddechowego jest tzw. zatorowość tłuszczowa (ang. FE - fat embolism). Odpowiadający jej obraz kliniczny nazywa się też czasem zatorem żylnym, gdyż uwalniany tłuszcz spływa żyłami do prawej części serca i stamtąd dociera do płuc. W żadnym przypadku jednak nie dochodzi do zamknięcia tłuszczem naczyń żylnych i potoczne określenie „zator w żyle” jest błędne. Bardziej zaawansowanym i występującym najczęściej w drugiej fazie powikłań jest zespół zatorowości tłuszczowej (ang. FES – fat embolism syndrome), w którym objawy uogólniają się i prowadzą do rozsianych, ogólnoustrojowych zmian. Obejmują one głównie dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia krzepnięcia, narastające przeciążenie i niewydolność prawej komory serca.

Mimo iż płuca filtrują krew i większość materiału zatorowego w nich pozostaje, część przenika dalej do krwi obwodowej przez:

• płucne zespolenia tętniczo-żylne, które mają wielokrotnie większą średnicę niż naczynia włosowate,

• przez otwór międzyprzedsionkowy, który w normalnych warunkach jest zamknięty,

• istniejący jako wada rozwojowa otwór międzykomorowy,

• przetrwały przewód tętniczo-żylny Botalla.

Nasilenie objawów w tym etapie choroby pogłębia również fakt, że tłuszcz, będący pierwotnym materiałem zatorowym, rozpada się sukcesywnie na wolne kwasy tłuszczowe. Łatwiej przenikają one z krwią do kolejnych narządów, a w dużych stężeniach mają działanie toksyczne na tkanki.

Pojawienie się FES świadczy o masywności uwalniania tłuszczu w przebiegu urazu i jest czynnikiem pogarszającym rokowanie.

Przyczyny zatorów tłuszczowych

Podstawową przyczyną zatorów tłuszczowych są urazy mechaniczne przebiegające ze złamaniem miednicy lub kości długich (np. kości udowej), przemieszczeniem odłamów i otwarciem zawierających duże ilości tłuszczu jam szpikowych. Pojawiają się one głównie jako powikłanie wypadków komunikacyjnych (dotyczą kierowców, motocyklistów, rowerzystów oraz potrąconych pieszych) lub wypadków przy pracy.

Innymi przyczynami są:

• wykonywanie liposukcji (odsysania podskórnej tkanki tłuszczowej),

• urazy przebiegające ze zmiażdżeniem, rozdarciem lub oparzeniem dużej powierzchni tkanki podskórnej,

• ostre zapalenie trzustki (w trakcie którego uwalnia się do krwi duża ilość lipazy, co powoduje rozpad tkanki tłuszczowej),

• zakażenia bakteriami Clostridium produkującymi duże ilości enzymów,

• omyłkowe dożylne podanie oleistych substancji leczniczych lub kontrastujących.

Objawy zatoru tłuszczowego

Zator tłuszczowy w pierwszej fazie powoduje objawy płucne, przede wszystkim duszność, niekiedy kaszel lub sinicę obwodową (dotyczącą końcówek palców, czubka nosa, płatków uszu czy ust). Zator powoduje często znaczne spadki wysycenia krwi tlenem, co jest przyczyną niedotlenienia serca (ujawniają się objawy istniejącej choroby niedokrwiennej) i mózgu. Chory może być splątany, apatyczny albo przeciwnie – nadmiernie pobudzony. Ma niekiedy zaburzoną orientację co do miejsca, czasu, okoliczności, jego zachowania mogą cechować się silnym niepokojem. Jeśli zator nie miał masywnego charakteru, w większości przypadków są to jedyne objawy FE, które przemijają po pewnym czasie.

Jak zbudowany jest układ krążenia? Dowiesz się tego z filmu:

W późniejszej fazie choroby – w zespole zatorowym FES – pojawiają się dodatkowe, niekiedy bardzo intensywne objawy, takie jak:

• zaburzenia świadomości, a nawet trwała utrata przytomności,

• postępujące objawy prawokomorowego przeciążenia lub nawet niewydolności serca,

• drobne, liczne wybroczyny w obrębie skóry górnej połowy ciała i błon śluzowych (na przykład spojówek).

W najcięższych przypadkach postępujące niedotlenienie i zaburzenia pracy mózgu mogą być nawet przyczyną śmierci.

Leczenie zatorów tłuszczowych

Podstawowym działaniem jest zapobieganie powstawaniu zatorów tłuszczowych przez wczesne, prawidłowe unieruchomienie miejsc złamań, szybkie wykonanie repozycji i zespoleń odłamów. Powstałe objawy leczone są tlenoterapią, mechanicznym wspomaganiem oddechu, sterydoterapią, farmakologicznym zwiększaniem wydolności układu krążenia, likwidacją zaburzeń krzepnięcia i objawów skazy krwotocznej.

Bibliografia:

1. A. Nowakowski, T. Mazurek, Ortopedia i traumatologia, Poznań 2017.

2. W. Marczyński, Traumatologia narządu ruchu. Biologia i biomechanika leczenia, Warszawa 2017.