Cystynoza to choroba, która – nierozpoznana i nieleczona – prowadzi do śmierci z powodu niewydolności nerek. Liczba obecnie leczonych w Polsce chorych nie odpowiada danym ze światowej epidemiologii, co oznacza, że część zachorowań nie jest prawidłowo rozpoznawana.

Cystynoza – przyczyny

Cystyna to jeden z aminokwasów, które pobierane są z pokarmem i które podlegają przemianom w organizmie. W przypadku zachorowania na cystynozę proces ten jest zaburzony, a złogi odkładającej się substancji są bezpośrednią przyczyną uszkadzania komórek i objawów chorobowych.

Cystyna gromadzi się w komórkach, ponieważ w ich wewnętrznych strukturach, lizosomach, brakuje specyficznego białka – cystynozy (jego nazwa jest identyczna jak nazwa opisywanej choroby). Odpowiada ono za transport aminokwasu przez błony komórkowe.

Przyczyną tej choroby metabolicznej jest mutacja pojedynczego genu zlokalizowanego w chromosomie nr 17. Odpowiada ona bezpośrednio za to, że organizm nie wytwarza białka potrzebnego do transportu i rozkładu cystyny (aminokwasu). Dziedziczenie cystynozy ma charakter autosomalny i recesywny. Oznacza to, że nie jest ono związane z płcią i że do zachorowania niezbędne jest otrzymanie wadliwego genu od każdego z rodziców.

Zmiany dotyczą zwykle tkanek o najintensywniejszym metabolizmie – cystyna najszybciej gromadzi się w nerkach, mózgu, gruczołach dokrewnych, jądrach lub jajnikach, szpiku kostnym, w siatkówce, nabłonku spojówki i rogówki oraz w mięśniach.

Objawy cystynozy

Cystynoza jest chorobą, która statystycznie występuje z częstością 1:200 000 urodzeń. Najpowszechniejszą postacią (95% wszystkich przypadków z nefropatią, czyli uszkodzeniem nerek) jest cystynoza niemowlęca (wczesnodziecięca). Pierwsze objawy – gorączka, wymioty, spowolnienie wzrostu, zwiększone pragnienie i wielomocz – pojawiają się zwykle przed ukończeniem przez niemowlę 6. miesiąca życia. Stopniowo zaburzenia nasilają się. U dziecka rozpoznaje się zespół Fanconiego – uszkodzenie kłębuszków nerkowych, połączone z niedoborami wielu substancji. Nerki niedostatecznie filtrują wydalany mocz i dochodzi do znacznej utraty aminokwasów, węglowodanów, jonów wapniowych i fosforanowych, sodu, potasu oraz karnityny. Jest to przyczyną znacznego spowolnienia wzrostu, krzywicy, obniżenia napięcia mięśniowego, zaparć, spożywania dużej ilości płynów (polidypsji) i oddawania znacznych ilości słabo zagęszczonego moczu (poliurii).

Zanim dziecko ukończy 3 lata, pojawiają się: nadwrażliwość na światło, przewlekłe zapalenia spojówek, skłonność do kurczowego zamykania powiek. Objawy wynikają z gromadzenia się cystyny w tkankach oka. Stopniowo mogą rozwijać się:

• zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (opóźnienie rozwoju, zaburzenia motoryczne, padaczka),

• niedoczynność tarczycy,

• dysfagia (zaburzenia połykania),

• miopatia (osłabienie i zaniki mięśni).

Uszkodzenie nerek ma charakter postępujący i prowadzi do schyłkowej (całkowitej) niewydolności tych narządów przed ukończeniem 10. roku życia. O ile dziecko nie jest dializowane albo nie wykona się transplantacji nerki, choroba kończy się śmiercią.

Jeśli pierwsze objawy pojawiają się później (rzadka postać młodzieńcza cystynozy), to u chorych obserwuje się opóźnione dojrzewanie płciowe lub (u chłopców) hipogonadyzm (niedorozwój jąder). Częste są także zachorowania na cukrzycę. Niewydolność nerek rozwija się w ciągu kilku, kilkunastu lat od zachorowania. Trzecią postacią cystynozy jest postać oczna (dorosła), gdzie jedyną manifestacją są takie objawy oczne, jak w przypadku dzieci, choć zwykle słabiej wyrażone.

Cystynoza – rozpoznanie

Wstępna diagnoza bywa stawiana po badaniu okulistycznym – oglądanie oka w lampie szczelinowej pozwala na stwierdzenie obecności charakterystycznych kryształków cystyny w obrębie rogówki.

Standardowo wykonuje się badanie poziomu hemicystyny w leukocytach krwi obwodowej. Norma wynosi poniżej 0,2 nmol hemicystyny w 1 mg białka komórkowego. W przypadku wczesnej postaci choroby poziom ten często osiąga wartości nawet powyżej 5 nmol/mg białka.

Rozpoznanie można potwierdzić ostatecznie badaniami genetycznymi. W Polsce ich wykonanie jest utrudnione, ponieważ zajmują się tym pojedyncze ośrodki.

Leczenie cystynozy

Jedynym leczeniem pozwalającym na zahamowanie postępu choroby jest podawanie cysteaminy, która wiąże się w lizosomach z cystyną. Kompleks obu substancji jest rozpoznawany jako inny związek i usuwany z komórek za pomocą odpowiadającego mu białka. Im wcześniej zostanie postawione rozpoznanie i im mniej cystyny zdążyło się odłożyć w lizosomach komórek przed rozpoczęciem leczenia, tym lepsze rokowanie. Zmiany rozwijają się zdecydowanie wolniej, objawy mają mniejsze natężenie, a całkowity okres przeżycia zdecydowanie się wydłuża. Farmakoterapię cysteaminą trzeba kontynuować przez całe życie.

Cysteamina podawana ogólnie nie działa na tkanki oka, dlatego w przypadku zmian w tym narządzie aplikuje się ją w postaci kropli ocznych. Leczenie uzupełniają:

• substytucja hormonalna – w zależności od potrzeby: hormony tarczycy, insulina, hormony płciowe, enzymy trzustkowe,

• korygowanie równowagi płynowo-elektrolitowej przez podawanie niezbędnych minerałów,

• dostarczanie właściwych dawek witaminy D,

• uzupełnianie karnityny,

• objawowe leczenie niewydolności nerek, w tym dializy lub transplantacje.

Ze względu na bardzo rzadkie występowanie choroby (kilkadziesiąt przypadków w skali kraju) leczenie odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych. Preparaty cysteaminy są refundowane zgodnie z zasadami specjalnego programu lekowego przyjętego przez Ministerstwo Zdrowia.

Bibliografia:

1. M. Zajączkowska, Sytuacja pacjenta z cystynozą w Polsce – prezentacja z XVI Konferencji Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej w Zabrzu (maj 2017 r.), Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej (ptnfd.org).