Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w celu dotarcia do struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN), znajdujących się w kanale kręgowym, w dolnej części pleców. Prawidłowy wybór miejsca nakłucia sprawia, że nie ma niebezpieczeństwa uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Na czym polega punkcja lędźwiowa?

Punkcja lędźwiowa to nakłucie wykonane w linii pośrodkowej pleców. Celem jest najczęściej dotarcie do kanału kręgowego i przestrzeni podpajęczynówkowej oraz pobranie próbki płynu mózgowo-rdzeniowego lub podanie leków znieczulających, antybiotyków lub preparatów przeciwnowotworowych.

Jakie są wady, zalety i możliwe powikłania znieczulenia w czasie porodu? Odpowiedź na filmie:

Kanał kręgowy wypełniony jest strukturami ośrodkowego układu nerwowego. Opony mózgowo-rdzeniowe, docierając do poziomu V kręgu lędźwiowego, tworzą wypełnioną płynem otoczkę rdzenia kręgowego i wychodzących z niego korzeni nerwów obwodowych. Rdzeń kręgowy kończy się na wysokości drugiego kręgu lędźwiowego (L2), a poniżej znajdują się już tylko odchodzące od niego korzenie nerwów (tzw. ogon koński), luźno zawieszone w płynie mózgowo-rdzeniowym. Sprawia to, że punkcja wykonana poniżej kręgu L3 lub L4 nie doprowadzi do uszkodzenia rdzenia.

Wykonanie punkcji lędźwiowej

Punkcję lędźwiową wykonuje się u osoby siedzącej (z tułowiem pochylonym do przodu) lub leżącej na boku z podkurczonymi nogami. Wygięcie kręgosłupa sprawia, że nakłucie można łatwiej wykonać. Po określeniu miejsca punkcji odkaża się powłoki i w warunkach aseptycznych wkłuwa się igłę punkcyjną. Wkłucie może być poprzedzone podaniem podskórnym środka znieczulającego.

Igła punkcyjna przechodzi przez skórę, tkankę podskórną oraz pomiędzy tylnymi wyrostkami kręgów przez łączące je więzadło żółte kręgosłupa. Kolejnymi przekłuwanymi strukturami są opony twarda i pajęcza. Aspiracja płynu mózgowo-rdzeniowego świadczy o dojściu igły do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Po wycofaniu igły otwór (ze względu na jej niewielką średnicę) zasklepia się samoistnie. Na skórę zakłada się opatrunek jałowy.

Punkcja lędźwiowa – wskazania

Wskazaniem do diagnostycznej punkcji lędźwiowej jest konieczność pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badań podstawowych, cytologicznych, bakteriologicznych lub immunochemicznych. Pozwalają one na potwierdzenie rozpoznania takich chorób, jak:

• krwawienie podpajęczynówkowe,
  
• zapalenie opon mózgowych i mózgu,
  
• nowotwory w obrębie OUN,
  
• choroby autoimmunologiczne i metaboliczne,
  
• zespoły gorączkowe z objawami niewielkiego podrażnienia opon lub drgawki o niejasnej etiologii.
  

W przebiegu ciężkiego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazaniem do punkcji lędźwiowej może być konieczność podania antybiotyków do przestrzeni podpajęczynówkowej. Wówczas cała dawka leku działa wyłącznie w miejscu infekcji. Podobnie wygląda sytuacja w przebiegu choroby nowotworowej, gdy podaje się preparaty cytostatyczne.

Częstym wskazaniem jest wykonanie znieczulenia przewodowego obejmującego obszar miednicy małej i kończyn dolnych. Stosuje się je przed zabiegami ortopedycznymi, urologicznymi, niektórymi operacjami ginekologicznymi, w tym w przebiegu porodu, szczególnie u osób, u których znieczulenie ogólne jest połączone z ryzykiem. W zależności od miejsca podania leków znieczulenie powinno być nadtwardówkowe lub podpajęczynówkowe.

Do znieczulenia stosuje się środki o dużej masie właściwej. U chorego, ułożonego w odpowiedniej pozycji, taki preparat spływa w dół, otaczając korzenie właściwych nerwów rdzeniowych i powodując zniesienie czucia bólu w pożądanym obszarze.

Punkcja lędźwiowa – powikłania

Najcięższym powikłaniem punkcji lędźwiowej jest wgłobienie mózgu do otworu wielkiego czaszki. Gdy ciśnienie płynu jest podwyższone, a punkcja nagle powoduje jego spadek w odcinku kręgowym przestrzeni podpajęczynówkowej, struktury mózgowe przesuwają się z czaszki w stronę kanału kręgowego. Ucisk na mózgowie (szczególnie na ośrodek oddechowy i na regulujący pracę serca) może doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia. Stąd też podejrzenie nadciśnienia śródczaszkowego (po urazie, udarze, w przebiegu nowotworu albo w trakcie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu) jest podstawowym przeciwwskazaniem do wykonania punkcji lędźwiowej.

Zobaczcie także, jak zbudowany jest dysk:

Najczęściej spotykane powikłania po punkcji to:

• zespół popunkcyjny (ustępujące po kilku dniach bóle i zawroty głowy, niewielkie objawy oponowe, nudności i wymioty, bóle kręgosłupa),
  
• krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej lub podtwardówkowej,
  
• wtórne zakażenie okolic rany lub płynu mózgowo-rdzeniowego,
  
• ropień,
  
• pogorszenie stanu klinicznego w przypadku niektórych chorób obejmujących rdzeń kręgowy.
  

Powikłaniem znieczulenia lędźwiowego może być czasowe zatrzymanie oddechu (jeśli lek znieczulający przedostanie się kanałem kręgowym w górę i zaburzy przewodnictwo w korzeniach nerwów odpowiadających za czynność oddechową). Leczeniem jest prowadzenie sztucznego oddechu do czasu ustąpienia znieczulenia.

Częstość i nasilenie objawów zespołu popunkcyjnego zmniejszają się, jeśli postępowanie w trakcie zabiegu było prawidłowe. Proponowane dawniej leżenie po punkcji przez minimum 24 godziny nie jest już obecnie zalecane.