Przepuklina w ranie pooperacyjnej tworzy się z powodu nieprawidłowego zrastania się albo rozejścia powłok, związanego z ich napięciem albo z infekcją w gojącej się ranie.

Czym jest przepuklina pooperacyjna?

Przepuklina pooperacyjna tworzy się z powodu nieprawidłowego zrastania się powłok, ich rozejścia się, związanego z napięciem, albo w związku z infekcją w gojącej się ranie. Istotą przepukliny jest uwypuklanie się otrzewnej ściennej (ewentualnie także niektórych warstw osłabionych powięzi) pod wpływem ciśnienia panującego wewnątrz jamy brzusznej. W tak utworzonym worku mogą znajdować się różne elementy anatomiczne brzucha, najczęściej:

• tkanka tłuszczowa i fragmenty tzw. sieci,

• pętle jelitowe – zarówno jelita cienkiego, jak i grubego,

• uwypuklony fragment pęcherza moczowego,

• inne narządy, np. przydatki.

Przepuklina tworzy się tam, gdzie wytrzymałość ściany brzucha jest najmniejsza. Oprócz typowych lokalizacji przepuklin pierwotnych (takich jak okolice pępka, kanał udowy czy pachwinowy, kresa biała) częstym miejscem zmniejszonego oporu jest rana, a następnie blizna pooperacyjna. Na powstawanie tego typu powikłań narażeni są przede wszystkim ci chorzy, u których wykonuje się zabiegi klasyczne – przebiegające z szerokim otwarciem powłok. Metoda laparoskopowa, ze względu na rozmiary wykonywanych nacięć, charakteryzuje się bardzo niskim odsetkiem występowania przepuklin pooperacyjnych.

Co to jest przepuklina? Dowiesz się tego z filmu:

Objawy brzusznej przepukliny pooperacyjnej

Podstawowym objawem brzusznej przepukliny pooperacyjnej jest pojawianie się guza wyczuwalnego w tkance podskórnej. Może on powodować uwypuklenie skóry lub kryć się u osób otyłych w obfitej warstwie tłuszczowej. W początkowych stadiach schorzenia przepuklina jest najczęściej ruchoma i może pojawiać się tylko okresowo (np. podczas wzdęcia, parcia przy oddawaniu stolca, w czasie kaszlu lub przy kichaniu). Najczęściej udaje się doprowadzić do jej odprowadzenia („wciśnięcia”) do jamy brzusznej. Niekiedy worek przepuklinowy jest nieodprowadzalny (może zrastać się z powłokami). Krańcowym przypadkiem przepukliny w bliźnie pooperacyjnej jest jej uwięźnięcie, czyli zaklinowanie. Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia jest największe, gdy tak zwane wrota przepukliny – czyli otwór w powięziach – jest niewielki.

Przepuklina może powodować bóle, przejściowe problemy w wypróżnieniach czy wzdęcia. Jeśli dojdzie do jej uwięźnięcia, sytuacja wymaga interwencji lekarza ze względu na możliwe powikłania. Są nimi skręcenie i niedrożność jelita, niedokrwienie zawartości przepukliny lub jej martwica. Siłowe odprowadzenie uwięźniętej przepukliny może doprowadzić do perforacji jelita i zapalenia otrzewnej.

Przyczyny przepukliny pooperacyjnej

Podstawową przyczyną powstawania przepukliny w ranie lub bliźnie pooperacyjnej jest pierwotne lub wtórne naruszenie ciągłości albo znaczne osłabienie warstwy powięzi. Pierwotnym powodem jest przede wszystkim niekompletne szycie powięzi przy zamykaniu jamy brzusznej pod koniec zabiegu chirurgicznego. Może się tak stać wskutek niedoskonałości techniki operacyjnej lub użycia niedopasowanych materiałów szewnych. Przyczyną może też być stan zapalny powłok, uniemożliwiający szczelne zamknięcie ściany brzucha albo znaczna otyłość powodująca ograniczenie pola widzenia chirurga i znacząco utrudniająca wgląd w pole operacyjne. W bardzo ciężkich przypadkach, gdy chory znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, zespół operacyjny może doraźnie zszyć powłoki i wykonać warstwowe ich zamknięcie w terminie późniejszym. Decyzja taka może być spowodowana koniecznością skrócenia znieczulenia, ciężkim urazem, wstrząsem, powikłaniami śródoperacyjnymi albo trwającym zakażeniem bakteryjnym rany.

Wtórne przyczyny brzusznej przepukliny w ranie pooperacyjnej to rozejście się szwów lub zszytych fragmentów powięzi ściany brzucha. Już w pierwszych dniach po zabiegu może do tego dojść przy silnym wzdęciu, kaszlu, gdy w ranie rozwinęła się infekcja albo jeśli powłoki były zszywane pod napięciem. Po zagojeniu rany zbliznowaciałe tkanki przebudowują się i wzmacniają swoją strukturę jeszcze przez kilka, kilkanaście miesięcy. W tym czasie nadmierne obciążenie (rozciąganie, znaczna tłocznia brzuszna, stosunkowo niewielki uraz) mogą spowodować pęknięcie warstwy powięzi w miejscu blizny i powstanie przepukliny pooperacyjnej.

Jak wygląda leczenie przepukliny? Odpowiedź znajdziesz w filmie:

Zapobieganie powstawaniu przepukliny pooperacyjnej

Zapobieganie przepuklinie pooperacyjnej to proces składający się z wielu elementów. Podstawowymi działaniami są:

• kierowanie chorego na zabieg laparoskopowy (jeśli jest to możliwe),

• zszywanie powłok bez napięcia,

• użycie właściwej techniki szycia warstwowego powłok i odpowiednich materiałów szewnych,

• podszywanie do warstwy powięzi specjalnych siatek, które wzmacniają obszar nacięcia powłok w miejscu zabiegu,

• profilaktyka i wczesne leczenie miejscowych infekcji pooperacyjnych,

• przekazywanie choremu odpowiednich zaleceń dotyczących ograniczania aktywności fizycznej w okresie rehabilitacji,

• stosowanie pasów przepuklinowych.

Bibliografia:

1. Horoch-Krawczyk B., Mraz M., Mączka-Markocka K. Przyczyny występowania przepuklin brzusznych u pacjentów poddawanych operacyjnej plastyce, Fizjoterapia 2008, 16, 4, 44-55.