Przewlekła białaczka szpikowa jest zespołem mieloproliferacyjnym, polegającym na rozroście nowotworowym komórki macierzystej szpiku kostnego. Głównym czynnikiem wywołującym tę zmianę jest narażenie na promieniowanie jonizujące. Patomechanizm przewlekłej białaczki szpikowej polega na mutacji, a konkretnie na translokacji ramion długich chromosomów 9 i 22. W jej wyniku powstaje tzw. chromosom Philadelphia i gen fuzyjny BCR-ABL1. Produktem powstałego genu jest białko wywołujące wzmożoną aktywność komórek macierzystych szpiku. Dodatkowo zaburzony zostaje proces niszczenia komórek.
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej
Objawy związane są przede wszystkim z bardzo wysokim poziomem białych krwinek, czyli leukocytów. Niektórzy chorzy mają powyżej 200 000–300 000 leukocytów na mikrolitr przy normie wynoszącej 4000–10 000. Do głównych objawów należą:
- spadek masy ciała,
- zaburzenia świadomości,
- zaburzenia widzenia,
- objawy niedokrwienne w obrębie mikrokrążenia,
- powiększenie śledziony powodujące ból w lewym podżebrzu i uczucie pełności w jamie brzusznej.
Najczęściej rozpoznanie wynika z przeprowadzonego u chorych badania morfologii krwi. Zazwyczaj choroba przebiega stopniowo, ulegając progresji. Niekiedy jednak zdarza się, że objawy od początku przypominają ostrą białaczkę. Chory będący w fazie tzw. akceleracji lub fazie przełomu blastycznego ma zazwyczaj złe rokowania i wykazuje dużą oporność na leczenie.
Diagnostyka przewlekłej białaczki szpikowej
Przede wszystkim wykonywane są badania ogólne, jak morfologia krwi obwodowej. Wykazuje ona znaczną leukocytozę, a rozmaz prezentuje zdecydowaną przewagę niedojrzałych komórek, czyli blastów. Poziom hemoglobiny u większości chorych jest prawidłowy, czasami zwiększona jest ilość bazofilii i płytek krwi.
Celem potwierdzenia rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej wykonuje się biopsję aspiracyjną i trepanobiopsję szpiku. Badanie to w przypadku przewlekłej białaczki limfocytarnej wykazuje bogatokomórkowy szpik ze znacznym zwiększeniem udziału komórek linii neutrofilopoetycznej. Pozostałe linie rozwojowe w szpiku są poniekąd stłumione. Badanie wykazuje również duży odsetek blastów, czyli niedojrzałych komórek.
Do ostatecznej diagnozy wykonuje się badania cytogenetyczne szpiku kostnego wykrywające chromosom Philadelphia i badania molekularne krwi na obecność genu BRC-ABL1. Gen bada się jakościowo dla ustalenia rozpoznania, a później ilościowo, by monitorować leczenie. Stwierdzenie obecności chromosomu Philadelphia i genu BCR-ABL1 jest podstawowym kryterium diagnostycznym przewlekłej białaczki szpikowej.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa kryteria fazy akceleracji, czyli zaostrzenia i przełomu blastycznego. By potwierdzić, że chory znajduje się w fazie progresji choroby, należy stwierdzić co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
- leukocytoza oporna na leczenie,
- nieodpowiadające na leczenie powiększenie śledziony,
- nadpłytkowość oporna na leczenie,
- małopłytkowość niezwiązana z leczeniem,
- wzrost poziomu blastów do 10–19%,
- odsetek bazofilii powyżej 20%,
- dodatkowe zmiany cytogenetyczne poza chromosomem Philadelphia lub dodatkowe aberracje chromosomalne.
Kryteria przełomu blastycznego to odsetek blastów we krwi lub w szpiku powyżej 20% i pozaszpikowe nacieki białaczkowe (z wyłączeniem śledziony).
Rokowania w przewlekłej białaczce szpikowej
Najważniejszym czynnikiem pozwalającym określić rokowanie w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej jest odpowiedź na leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej. Około 90% chorych leczonych odpowiednio nie wykazuje tendencji do progresji po co najmniej 5 latach terapii. Przeżycie 3 lat po przeszczepie od dawcy rodzinnego wynosi około 80%
Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej
Podstawowe leki używane w terapii przewlekłej białaczki szpikowej to inhibitory kinaz tyrozynowych. Zalicza się do nich:
- imatynib,
- dazatynib,
- nilotynib,
- bosutynib,
- ponatynib.
Substancje te przyjmowane są przewlekle, doustnie. W Polsce lekiem refundowanym pierwszej linii leczenia jest imatynib. Jeśli co najmniej dwa leki nie są tolerowane lub nie ma prawidłowej na nie odpowiedzi, można rozważyć wykonanie przeszczepu allogenicznego.
U kobiet w ciąży i chorych niepodatnych na leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych, a niekwalifikujących się do przeszczepu, można zastosować interferon alfa.