Choroba Gauchera jest zarazem najczęściej występującą sfingolipidozą, jak i chorobą lizosomalną. Od początku lat 90. XX w. dostępne jest jej leczenie enzymatyczne. Dolegliwości kostne są najbardziej uciążliwymi objawami. Obraz kliniczny choroby jest bardzo mocno zróżnicowany, ze sporadycznymi postaciami bezobjawowymi.

Czym jest choroba Gauchera?

Choroba Gauchera to uwarunkowana genetycznie lizosomalna choroba spichrzeniowa, w której w konsekwencji niedoboru lub braku jednego z enzymów dochodzi do gromadzenia się, czyli spichrzania różnych substancji w lizosomach (strukturach komórkowych odpowiedzialnych za trawienie i magazynowanie substancji). Proces ten zachodzi w niejednakowym stopniu w różnych tkankach i organach. Najbardziej zaawansowany jest w makrofagach, które wypełnione glukocerebrozydem określa się mianem komórek Gauchera. Naciekając organy, powoduje ich powiększenie (śledziona, wątroba) i niewydolność (szpik kostny, układ kostny). Aktywowane makrofagi wytwarzają chitotriozydazę, której aktywność jest miernikiem spichrzania glukocerebrozydu.

Nazwa choroby wywodzi się od nazwiska francuskiego dermatologa Philippe Gauchera, który w 1882 r. opisał ją po raz pierwszy.

Postacie choroby Gauchera

Wyróżnia się trzy postacie choroby Gauchera:

1. typ 1 nieneuronopatyczny o przewlekłym przebiegu – częstotliwość występowania szacowana jest na 1/50000 urodzeń; potocznie nazywany postacią dorosłą; może się ujawnić w każdym wieku; najczęściej pierwsze objawy chorobowe zauważa się u dzieci w wieku szkolnym; charakteryzuje się hepatosplenomegalią, małopłytkowością, niedokrwistością, osteopenią i cytopenią;
   
2. typ 2 ostry neuronopatyczny niemowlęcy – częstotliwość występowania szacowana jest na 1/100000 urodzeń; potocznie nazywany postacią niemowlęcą; ujawnia się w wieku niemowlęcym i postępuje bardzo agresywnie; chorzy dożywają do około 2 roku życia; najcięższa forma choroby; charakteryzuje się hepatosplenomegalią, zmianami hematologicznymi i kostnymi, objawami opuszkowymi, spastycznością, trudnościami w połykaniu, ruchami dystonicznymi, padaczką miokloniczną oporną na leczenie przeciwpadaczkowe; w obrazie klinicznym dominuje zajęcie OUN o różnym stopniu nasilenia;
   
3. typ 3 podostry neuronopatyczny – częstotliwość występowania szacowana jest na 1/100000 urodzeń; potocznie nazywany dziecięcą postacią choroby Gauchera; chorzy dożywają średnio 40 lat; charakteryzuje się mniej nasilonymi objawami ze strony układu nerwowego i znacznie łagodniejszym przebiegiem w porównaniu z typem 2; typowe są zaburzenia poziomych ruchów gałek ocznych, koordynacji ciała, zez i niewielkie upośledzenie umysłowe.
   

Patogeneza choroby Gauchera

Zespół Gauchera opiera się na autosomalnym recesywnym sposobie dziedziczenia. Wynika z mutacji w genie GBA, który koduje białko enzymu glukocerebrozydazy.

Choroba Gauchera – objawy

W najcięższych postaciach choroba Gauchera może doprowadzić do zgonu w życiu płodowym lub w pierwszych latach życia. Rozwinąć się mogą obrzęk płodowy, rozwarstwiające zmiany skórne i zajęcie OUN. Choroba może także przebiegać znacznie łagodniej, a nawet bezobjawowo przez całe życie. U chorych na zespół Gauchera znacznie częściej rozwijają się chłoniaki. U dzieci obserwuje się spowolnienie lub zahamowanie tempa wzrastania oraz opóźnienie procesu dojrzewania.

Początkowe objawy chorobowe stanowią m.in.: osłabienie, uczucie zmęczenia, bóle kostne, wzmożona tendencja do krwawień z nosa i dziąseł, hypermenorrhoea i wylewy podskórne. Objawy choroby Gauchera narastają powoli w wyniku naciekania organów komórkami zawierającymi glukocerebrozyd. Dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony. Następuje nieprawidłowe modelowanie kości i przybranie tzw. kształtu kolby Erlenmeyera. Często rozwija się osteopenia. Rośnie ryzyko patologicznych złamań, kompresji kręgów czy martwicy kości. Rzadziej występuje nadciśnienie płucne i marskość wątroby. Ma miejsce zmiana proporcji frakcji tłuszczowej szpiku. Rozwija się niedokrwistość i małopłytkowość. Objawami neurologicznymi są m.in. apraksja gałek ocznych w ruchach horyzontalnych, ataksja i zez.

Diagnostyka choroby Gauchera

Diagnostyka choroby Gauchera opiera się na stwierdzeniu deficytu aktywności beta-glukocerebrozydazy w leukocytach krwi i hodowanych fibroblastach skóry. W badaniach hematologicznych zauważa się: małopłytkowość, niedokrwistość, uogólnioną neutropenię, zaburzenia krzepnięcia, niski poziom witaminy B12 i podwyższony poziom ferrytyny.

W diagnozie wykorzystuje się badanie USG, radiologiczne, rezonans magnetyczny (MRI), elektrokardiogram, scyntygrafię kości i densytometrię. Widoczny jest podwyższony poziom markerów biologicznych (chitotriozydazy, ferrytyny, enzymu konwertującego angiotensynę, kwaśnej fosfatazy opornej na winian).

Leczenie choroby Gauchera

Schorzenie można skutecznie leczyć dzięki enzymatycznej terapii zastępczej (ang. enzyme replacement therapy – ERT) stosowanej dożylnie. Początkowo leczenie choroby Gauchera opierało się na wykorzystaniu ludzkiej glukocerebrozydazy. Obecnie stosowana jest imigluceraza – analog ludzkiej beta–glukocerebrozydazy – otrzymywana na drodze biotechnologicznej za pomocą technik rekombinacji DNA. Na podstawie terapii dochodzi do zahamowania procesu spichrzania i wycofania zmian w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, poprawy parametrów hematologicznych i zahamowania zmian kostnych. Przyczynia się to do zmniejszenia spoczynkowego wydatku energetycznego.

Bibliografia:

1. Markuszewska-Kuczyńska A., Machaczka M., Zarys objawów klinicznych, leczenia oraz trudności w rozpoznawaniu choroby Gauchera, „Acta Haematologica Polonica”, 2015, 46(2), s. 149–157.

2. Kubicka K., Kawalec W., Pediatria, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010.

3. Jmoudiak M., Futerman A.H., Gaucher disease: pathological mechanisms and modern management, „British Journal of Haematology”, 2005, 129(2), s. 178–188.

4. Choy F.Y, Intrafamilial clinical variability of type 1 Gaucher disease in a French-Canadian family, „Journal of Medical Genetics”, 1988, 25(5), s. 322–325.

5. Machaczka M., Co hematolog powinien wiedzieć o chorobie Gauchera, „Acta Haematologica Polonica”, 2013, 44(3), s. 301–306.

6. Goldblatt J., Type I Gaucher disease, „Journal of Medical Genetics”, 1988, 25(6), s. 415–418.

7. Rudzki Z., Okoń K., Machaczka M., Rucińska M., Papla B., Skotnicki A.B., Enzyme replacement therapy reduces Gaucher cell burden but may accelerate osteopenia in patients with type I disease – a histological study, ”European Journal of Haematology”, 2003, 70(5), s. 273–281.

8. Sumskiene E., Machaczka M., Jak rozpoznawać i leczyć chorobę Gauchera: zarys patofizjologii, objawów klinicznych, metod diagnostycznych i leczenia, „Acta Haematologica Polonica”, 2017, 48(3), s. 165–173.

9. Jędrzejek M., Wiślińska K., Świder G., Choroba Gauchera - problem diagnozy oraz ocena skuteczności leczenia enzymatycznego. Prezentacja 4 przypadków, „Przypadki Medyczne”, 2012, 27, s. 105–112.