Chłoniak grudkowy uważany jest za jednego z najczęstszych chłoniaków nie-Hodgkinkowski (NHL, non-Hodgkin's lymphomas). Rozpoznanie tej choroby opiera się na badaniu histopatologicznym węzła chłonnego, które rozszerza się o badania immunohistochemiczne. Dużą rolę przypisuje się także metodzie pozytonowej tomografii emisyjnej/tomografii komputerowej. Pomocne dla diagnostyki różnicowej w trudnych przypadkach są również badania cytometryczne, cytogenetyczne i molekularne.

Czym jest chłoniak grudkowy?

Chłoniak grudkowy (FL – follicular lymphoma) stanowi odmianę chłoniaka nieziarniczego. Według definicji przedstawionej przez Światową Organizację Zdrowia jest to nowotwór wywodzący się z limfocytów B ośrodków rozmnażania grudek chłonnych. Naciek chłoniakowy tworzą komórki zwane centrocytami i centroblastami. Zaliczany jest do grupy tzw. chłoniaków indolentnych i stanowi aż około 70% wszystkich przypadków chłoniaków tego typu. Roczna zapadalność na chłoniaka grudkowego szacowana jest na 3–5 przypadków na 100 000 osób.

Postacie chłoniaka grudkowego

W zależności od liczby centroblastów widocznych w polu widzenia pod mikroskopem wyróżnione zostały 3 stopnie morfologiczne choroby:

• FL 1 – stopień niski, liczba centroblastów w polu widzenia szacowana jest na 0–5,
  
• FL 2 – stopień niski, liczba centroblastów w polu widzenia wynosi 6–15,
  
• FL 3 – stopień wysoki, liczba centroblastów w polu widzenia jest większa niż 15, rozróżnia się postać A charakteryzującą się obecnością centrocytów i B, dla której typowy jest lity naciek z centroblastów.
  

Z kolei ze względu na odsetek utkania grudkowego w nacieku chłoniakowym wyodrębniono 3 wzory naciekania:

• grudkowy – odsetek grudek wynosi powyżej 75%,
  
• grudkowo rozlany – odsetek grudek szacowany jest na 25–75%,
  
• miejscowo grudkowy – odsetek grudek wynosi mniej niż 25%.
  

Objawy chłoniaka grudkowego

Ten nowotwór układu chłonnego charakteryzuje się powolnym i zazwyczaj wieloletnim przebiegiem klinicznym. W pierwszej kolejności choroba zajmuje węzły chłonne. Następnie rozszerza się na śledzionę, szpik i krew. Poza układem chłonnym obserwuje się nacieki w późnym stadium choroby. Dotyczą one przeważnie gruczołów piersiowych, przewodu pokarmowego, jąder, skóry i tkanki okołoocznej.

Choroba charakteryzuje się bardzo długim przebiegiem bezobjawowym. Symptomy chłoniaka grudkowego stanowią m.in.: podwyższona temperatura ciała, nadmierne pocenie się, brak apetytu, spadek masy ciała i poważne infekcje o nawracającym charakterze. Głównymi objawami klinicznymi chłoniaka grudkowego są limfadenopatia (powiększenie węzłów chłonnych, które są niebolesne, skóra nad nimi pozostaje niezmieniona, rozmiarami przekraczają średnicę 2 cm) i niewydolność szpiku kostnego objawiająca się trójukładową cytopenią (niewystarczająca liczba krwinek w organizmie). W momencie rozpoznania FL stwierdza się splenomegalię (powiększenie śledziony), zwiększone stężenie LDH i zajęcie pierścienia Waldeyera (nagromadzenie tkanki chłonnej w gardle). Charakterystycznym zaburzeniem genetycznym obserwowanym u 80–90% chorych jest obecność nabytej translokacji t(14;18) (q32;q21). W konsekwencji dochodzi do przeniesienia fragmentu chromosomu zawierającego gen BCL2 (18q21.3) w region genu kodującego łańcuch ciężki immunoglobulin (IGH — 14q32.33).

Leczenie chłoniaka grudkowego

Rozpoczęcie procesu terapeutycznego u chorych na chłoniaka grudkowego w dużej mierze opiera się na kryteriach opracowanych przez British National Lymphoma Investigation (BNLI) albo Group d’Etude des Lymphomes Folliculaires (GELF). Tradycyjne wskazania do rozpoczęcia leczenia obejmują: pojawienie się objawów ogólnych, szybko postępującą progresję, cytopenię wtórną do wyparcia szpiku kostnego, miejscowo złośliwą lokalizację chłoniaka.

Leczenie chłoniaka grudkowego polega początkowo na immunochemioterapii z rytuksymabem. Zaleca się schematy: R-CHOP, R-CVP, RB. Wybór optymalnej metody leczenia powinien zależeć od indywidualnej sytuacji klinicznej, z uwzględnieniem czynników zależnych zarówno od choroby, jak i od pacjenta. Popularna jest radioterapia ograniczona do miejsc zmienionych chorobowo (IFRT – involved-fields radiotherapy) w dawce 24 Gy. U części osób obserwuje się nawroty choroby poza obszarem napromieniania. Opcje terapeutyczne u chorych na chłoniaka grudkowego obejmują też immunoterapię, chemioterapię i immunoradioterapię. W przypadku tych w podeszłym wieku, którzy obciążeni są dodatkowo schorzeniami współistniejącymi i z przeciwwskazaniami do prowadzenia radioterapii, najlepszym rozwiązaniem jest strategia uważnej obserwacji. tzw. watch and wait.

Trwają badania dotyczące przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych, co stanowiłoby atrakcyjną alternatywną opcję terapeutyczną.

Chłoniak grudkowy – rokowanie

We wczesnych stadiach choroby możliwe jest pełne wyleczenie. W momencie postawienia diagnozy jedynie u 1/3 chorych stwierdza się I lub II stopień zaawansowania klinicznego według klasyfikacji Ann Arbor. W przypadku zaawansowanego chłoniaka grudkowego rokowania nie są zbyt pomyślne. Odsetki przeżyć całkowitych po 10 latach obserwacji wynoszą 60–80%, a mediana przeżycia to około 19 lat. U około 10–15% chorych przebieg chłoniaka grudkowego jest agresywny, co warunkuje skrócenie tego czasu.

Zobaczcie, jak na rozwój nowotworu wpływa obecność genu BRCA:

Bibliografia:

1. Lech-Marańda E., Chłoniak grudkowy: rozpoznawanie i leczenie, „Acta Haematologica Polonica”, 2013, 44(3), s. 171–176.

2. Hus I., Optymalny schemat leczenia pierwszej linii chorych na chłoniaka grudkowego w 2015 roku, „Hematologia”, 2015, 6(2), s. 129–135.

3. Kalinka-Warzocha E., Optymalizacja leczenia chłoniaków B-komórkowych o niskim stopniu złośliwości, „Onkologia w Praktyce Klinicznej”, 2007, 3(3), s. 140–149.

4. Cioch M., Radomska K., Jarosz P., Borowska H., Personalizacja leczenia chorych na chłoniaka grudkowego w dobie rutyksymabu, „Acta Haematologica Polonica”, 2015, 46(1), s. 28–34.

5. Lech-Marańda E., Chłoniak grudkowy, W: Krzakowski M., Warzocha K., Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2013 r. Tom II, Gdańsk, Via medica, 2013, s. 878–888.