Brodawka większa dwunastnicy (brodawka Vatera) to ujście przewodów dostarczających do dwunastnicy enzymy trawienne. Jest ono łatwo rozpoznawalne, gdyż na wewnętrznej ścianie jelita tworzy się charakterystyczne, brodawkowate uwypuklenie. Niedrożność brodawki można relatywnie łatwo rozpoznać, co zwykle pozwala na szybkie wdrożenie leczenia i uniknięcie bardzo poważnych powikłań.

Budowa i rola brodawki Vatera

Brodawka Vatera to wyniosłość, zwykle o półkulistym kształcie, znajdująca się na wewnętrznej powierzchni dwunastnicy, w odległości około 8–10 cm od jej początku (czyli miejsca połączenia z żołądkiem). W obrębie brodawki znajduje się ujście bańki wątrobowo-trzustkowej – niewielkiej struktury powstałej z przewodu żółciowego wspólnego (wyprowadzającego żółć z wątroby i pęcherzyka żółciowego) i przewodu trzustkowego.

U większości ludzi jest to główna droga, którą soki trawienne docierają do światła jelita. U niektórych osób wyraźnie zaznaczony jest przepływ soku trzustkowego z przewodu trzustkowego dodatkowego przez znajdującą się w niewielkiej odległości od brodawki Vatera brodawkę mniejszą dwunastnicy. Droga ta jest jednak bardzo zmienna i u innych ludzi może nie występować w ogóle.

Wypływ soków trawiennych z brodawki Vatera jest regulowany przez zwieracz Oddiego – okrężne pasmo mięśniówki, które kurcząc się, zamyka ujście brodawki. Jego niezmiernie ważną rolą jest nie tylko „dozowanie” ilości enzymów trafiających do jelita, ale też zapobieganie cofaniu się treści (refluksowi) z dwunastnicy do bańki wątrobowo-trzustkowej. Funkcja ta jest bardzo istotna, gdyż część enzymów trzustkowych aktywuje się dopiero pod wpływem kwaśnego odczynu treści przechodzącej z żołądka, a do tego procesu nie powinno dochodzić w przewodzie trzustkowym.

Jak jest zbudowany układ pokarmowy? Odpowiedz znajdziesz w filmie:

Niedrożność brodawki Vatera

Niedrożność brodawki Vatera jest najczęstszym stanem chorobowym tej struktury. Podstawowym powodem jest zablokowanie ujścia przewodów przez przemieszczające się z prądem żółci złogi z dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Gromadzące się przy ujściu przewodu żółciowego wspólnego kamienie (a nawet tylko pojedynczy element) mogą zaklinować się w brodawce Vatera i uniemożliwić wypływ żółci i soku trzustkowego.

Stan ten dość szybko prowadzi do charakterystycznych objawów klinicznych:

• zażółcenie spojówek oka i skóry,
  
• odbarwienie stolca,
  
• ciemna barwa moczu,
  
• spadek apetytu, niestrawność,
  
• bóle brzucha, głównie w rzucie pęcherzyka żółciowego (w prawym podżebrzu) oraz w śródbrzuszu.
  

Natężenie objawów jest zależne od tego, czy niedrożność jest całkowita, czy brodawka Vatera okresowo lub stale przepuszcza niewielkie ilości soków trawiennych do jelita.

W badaniu lekarskim stwierdza się zwykle zażółcenie powłok, wyczuwalny pęcherzyk żółciowy, bolesność uciskową w wymienionych wcześniej okolicach. Objaw Chełmońskiego jest dodatni – przy wstrząsaniu okolicy podżebrza prawego chory zgłasza ból. Symptomy te są typowe dla żółtaczki mechanicznej – spowodowanej przez niedrożność dróg żółciowych. Przy podrażnieniu trzustki, towarzyszącym często niedrożności brodawki, może pojawiać się silny ból śródbrzusza promieniujący do pleców, nudności, wymioty, wzdęcia. W ciężkich, późno diagnozowanych przypadkach stwierdza się objawy otrzewnowe powiązane z ostrym zapaleniem trzustki lub pęcherzyka i dróg żółciowych.

Rak brodawki Vatera

Rak brodawki Vatera to relatywnie rzadki nowotwór przewodu pokarmowego (ok. 2% przypadków). Przyczyną jest dysplazja i transformacja nowotworowa nabłonka wywodzącego się z dwunastnicy lub z końcowego odcinka dróg żółciowych. Prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta 100–200 razy u osób, które cierpią na genetyczne schorzenie – gruczolakowatą polipowatość rodzinną jelit. Nie bez znaczenia jest tu fakt, że w okolicy brodawki kumulują się w dużych stężeniach enzymy trawienne i pochodzący z żołądka kwas solny, co wpływa drażniąco na nabłonek i pobudza jego chorobową przemianę.

Objawy raka brodawki Vatera są identyczne jak w przypadku niedrożności spowodowanej przez kamicę. Światło ujścia stopniowo się zamyka, prowadząc do żółtaczki, która jest sygnałem do rozpoczęcia diagnostyki. Nowotwór brodawki większej dwunastnicy rozpoznaje się przede wszystkim za pomocą badania endoskopowego (gastroduodenoskopii), w trakcie którego pobiera się również do badania histologicznego wycinki utkania raka lub (za pomocą szczoteczki) komórki nowotworowe do diagnostyki cytologicznej. 

Leczenie nowotworu złośliwego brodawki Vatera odbywa się chirurgicznie. W zależności od stopnia zaawansowania choroby, wykonuje się endoskopowe wycięcie niewielkiej zmiany, oszczędzające jelito wycięcie brodawki z otaczającymi tkankami albo wycięcie całej dwunastnicy wraz z głową trzustki. W przypadkach nieoperacyjnych (naciekających lokalnie duży obszar lub z przerzutami) stosuje się leczenie paliatywne – zapobiegające zastojowi żółci i soku trzustkowego.

Brodawka Vatera – nacięcie

Nacięcie brodawki Vatera to często wykonywany zabieg. Dokonuje się go zwykle endoskopowo – za pomocą operacyjnego gastrofiberoskopu (zwykle z boczną optyką, co pozwala na lepszy wgląd w miejsce zabiegu). Wykonanie nacięcia powoduje, że średnica ujścia bańki wątrobowotrzustkowej powiększa się i do światła jelita mogą przedostać się kamienie blokujące brodawkę i powodujące żółtaczkę. Jeśli złóg nie przemieszcza się sam, można go do wnętrza jelita wciągnąć, korzystając z wprowadzanych przez endoskop narzędzi (kleszczyków, baloników, koszyczków lub pętli). Dzięki nacięciu brodawki uzyskuje się odblokowanie dróg wyprowadzających żółć i sok trzustkowy.