Inną okolicą ciała, w której wykonuje się sfinkterotomię, jest odbyt w przypadku schorzenia zwanego szczeliną odbytu. Obecnie istnieją dwie stosowane metody – zabiegowa boczna oraz farmakologiczna.

Na czym polega sfinkterotomia endoskopowa?

Endoskopowa sfinkterotomia jest stosowana jako metoda samodzielna oraz etap powszechnie wykonywanej w leczeniu kamicy dróg żółciowych procedury zwanej endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW). Do jej głównych celów należy usunięcie drobnych złogów zalegających w przewodach żółciowych oraz skrócenie okresu trwania objawów zapalenia dróg żółciowych.

Endoskop wraz z narzędziem do rozcinania zostaje wprowadzony przez jamę ustną po wcześniejszym znieczuleniu gardła. Przechodzi kolejno przez przełyk, żołądek i dociera do dwunastnicy, gdzie na brodawce Vatera znajduje się wspólne ujście przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego. Endoskop wprowadza do niego cienką kaniulę, przez którą podaje się kontrast umożliwiający zobrazowanie struktur na monitorze oraz zdjęciu rentgenowskim (RTG). Dzięki niewielkiemu drucikowi, który pełni funkcję noża elektrycznego, możliwe jest 1–2 cm nacięcie ujścia dróg żółciowych. Dochodzi wówczas do jego poszerzenia, co sprawia, że kamyki samodzielnie wypadają lub udaje się wprowadzić specjalny koszyczek do ich wyciągnięcia.

Powikłania sfinkterotomii endoskopowej

W przypadku wykonywania każdej procedury inwazyjnej, również podczas sfinkterotomii endoskopowej, mogą pojawić się powikłania. Do najważniejszych należą:

• masywne krwawienia z przeciętej brodawki;

• ostre zapalenie trzustki;

• perforacja ściany dwunastnicy;

• ostre zapalenie dróg żółciowych.

Komplikacje te występują jednak niezmiernie rzadko, a korzyści związane z wykonaniem procedury znacznie przewyższają ryzyko.

Sfinkterotomia endoskopowa nie powinna być wykonywana u osób leczonych lekami przeciwkrzepliwymi oraz przeciwpłytkowymi. Decyzje o odstawieniu leków podejmuje lekarz prowadzący. Pacjent nie musi rezygnować z przyjmowania kwasu acetylosalicylowego.

W jakich schorzeniach wykonuje się sfinkterotomię odbytu?

Głównym wskazaniem do wykonania sfinkterotomii odbytu jest szczelina odbytu. To przypadłość dotycząca zwykle młodych pacjentów i pacjentek, objawiająca się ostrym, przeszywającym bólem, który nasila się podczas oddawania stolca. Charakterystyczny dla tej przypadłości jest mechanizm błędnego koła. Ból wywołuje odruchowy skurcz zwieraczy odbytu, który z kolei upośledza prawidłowy napływ krwi oraz gojenie, co nasila dolegliwości.

Leczenie chirurgiczne wskazane jest u osób z powikłaną szczeliną ostrą, szczeliną przewlekłą oraz u pacjentów, u których terapia zachowawcza w postaci nasiadówek, redukcji zaparć poprzez zmianę diety i włączeniu leków ułatwiających wypróżnianie nie przyniosła oczekiwanego rezultatu.

Zabiegowa sfinkterotomia odbytu

Chirurgicznym postępowaniem z wyboru w leczeniu opornej na postępowanie zachowawcze szczeliny odbytu jest sfinkterotomia otwarta lub zamknięta. Wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym, miejscowym bądź podpajęczynówkowym. W trakcie procedury możliwe jest wycięcie szczeliny wraz z powstałą brodawką na zewnątrz odbytu oraz fałdem skórnym.

Złotym standardem w terapii przewlekłej szczeliny odbytu jest boczna sfinkterotomia otwarta, która polega na nacięciu skóry bocznie od zmiany, odwarstwieniu włókien zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego oraz niewielkim nacięciu zwieracza wewnętrznego przy pomocy elektrokoagulacji lub nożyczek. Metoda zamknięta z kolei polega na wykonaniu dużo mniejszego dostępu oraz wprowadzeniu pod skórę ostrza noża, który przecina mięsień.

Sfinkterotomia odbytu pozwala na szybsze gojenie się rany, wiąże się jednak z ryzykiem wielu powikłań, między innymi pod postacią nietrzymania stolca. Konieczne jest utrzymywanie szczególnej higieny oraz częsta zmiana opatrunków, gdyż obszar poddany operacji jest bardzo narażony na infekcje.

Farmakologiczna sfinkterotomia odbytu

Alternatywnie stosowaną metodą, szczególnie w przypadku przewlekłych szczelin, jest sfinkterotomia farmakologiczna. Polega na stosowaniu miejscowo preparatów zawierających związki azotu lub blokery kanału wapniowego. W większości przypadków terapia jest dobrze tolerowana przez pacjenta. Preparaty zmniejszają dolegliwości bólowe i krwawienie oraz wpływają na przyspieszenie gojenia się szczeliny.

Sfinkterotomię farmakologiczną można wykonać również przy użyciu toksyny botulinowej, która czasowo poraża mięsień zwieracz wewnętrzny, powodując jego rozluźnienie. Ewentualne działania niepożądane pod postacią nietrzymania gazów i stolca są odwracalne i ustępują po czasie, w którym dochodzi do zakończenia jej działania, czyli po około 2–3 miesiącach.

Zobacz wideo: Jak jest zbudowany układ pokarmowy?

Bibliografia:

1. Marek T., Wskaźniki jakości w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Towarzystwa Chirurgów Polskich, 2015.

2. Wald A., ACG Clinical Guideline: Management of Benign Anorectal Disorders, [w:] „American Journal of Gastroenterology”, 2014; 109: 1141–1157.

3. Alvandipour M., Topical minoxidil versus topical diltiazem for chemical sphincterotomy of chronic anal fissure: a prospective, randomized, double-blind, clinical trial [w:] „World J. Surg.”, 2018; 42: 2252–2258.

4. Kołodziejczyk M., Czy wiemy wszystko o szczelinie odbytu – aktualne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia, [w:] „Medycyna po Dyplomie”, 10/2012.