Endometrium to błona śluzowa wyściełająca wnętrze macicy. Podlega cyklicznym zmianom hormonalnym. Jedną z częstych patologii jest rak błony śluzowej trzonu macicy.

Czynniki ryzyka rozwoju raka trzonu macicy

Aby zrozumieć patogenezę tego nowotworu należy przybliżyć budowę macicy. Jest ona nieparzystym narządem, o długości około 7 cm (w tym 2,5–3 cm szyjki macicy), szerokości 4 cm, a wysokości około 2,5 cm. Narząd ten dzieli się na szyjkę, cieśń i trzon. Trzon zbudowany jest z trzech warstw: błony surowiczej, mięśniowej i śluzowej, czyli tzw. endometrium. Endometrium wyścieła od wewnątrz ściany macicy, ma bardzo specyficzną budowę i jest wrażliwe na działanie estrogenów i gestagenów (progesteronu i progestagenu). W błonie śluzowej można wyróżnić ponadto dwie warstwy: podstawną i czynnościową. Podczas gdy warstwa czynnościowa w końcowej fazie lutealnej cyklu miesiączkowego ulega złuszczeniu, warstwa podstawna stanowi zapas, z którego odbudowuje się warstwa funkcjonalna na początku cyklu miesiączkowego.

Bardzo istotną rolę w powstaniu raka błony śluzowej trzonu macicy odgrywa nadmierna stymulacja endometrium przez estrogeny. Taka sytuacja ma miejsce często u kobiet otyłych w wieku pomenopauzalnym. Po menopauzie jajniki nie produkują co prawda już takiej ilości estrogenów i progesteronu jak wcześniej, jednak mają zdolność do wytwarzania androgenów. Hormony te w tkance tłuszczowej przekształcane są w estrogeny, co w przypadku otyłości i nadmiaru tkanki tłuszczowej powoduje istotny wzrost poziomu estrogenów w organizmie kobiety. Fizjologicznie, u młodych kobiet estrogen oddziałuje na błonę śluzową i prowadzi do jej proliferacji. U otyłych kobiet po menopauzie zdarza się, że jest tego estrogenu nawet 20 razy więcej. W efekcie obserwuje się nadmierną proliferację nabłonka i jest to znamienny czynnik ryzyka rozwoju raka trzonu macicy.

Poza otyłością należy wymienić jeszcze inne znaczące czynniki ryzyka:

• nierództwo,
  
• późna menopauza,
  
• cukrzyca,
  
• nadciśnienie,
  
• cykle bezowulacyjne,
  
• zespół policystycznych jajników (PCOS),
  
• stosowanie leku tamoxifen u chorych na raka sutka.
  

Nie każdy rozrost błony śluzowej trzonu macicy to rak.

Klinicznie rozróżnia się cztery rodzaje rozrostu endometrium:

• rozrost gruczołowy prosty bez atypii,
  
• rozrost gruczołowy prosty z atypią,
  
• rozrost złożony bez atypii,
  
• rozrost złożony z atypią.
  

Rozrost prosty i złożony bez atypii nie są stanami przednowotworowymi. Stanem przednowotworowym jest rozrost z atypią, szczególnie rozrost złożony, który zwiększa ryzyko raka trzonu macicy nawet o 50%.

Jakie objawy sugerują raka błony śluzowej trzonu macicy?

Podstawowym objawem klinicznym jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych. Im więcej czasu upłynęło od menopauzy do wystąpienia nieprawidłowego krwawienia, tym większe ryzyko, że przyczyną jest rak.

Czasami pojawiają się ropno-krwiste upławy, szczególnie w obecności guza intensywnie rozrastającego się, zamykającego ujście kanału szyjki macicy.

Rak trzonu macicy a krwawienie z dróg rodnych

Przyczyną około 20 % przypadków krwawień z dróg rodnych jest niestety rak trzonu macicy. Należy jednak zawsze wykluczyć inne przyczyny, jak: stosowanie leków hormonalnych, polipy w trzonie macicy czy stan zapalny w obrębie błony śluzowej.

Rozpoznanie raka trzonu macicy

Rozpoznanie ostateczne formułowane jest zawsze na podstawie badania histopatologicznego materiału uzyskanego podczas zabiegu łyżeczkowania trzonu i szyjki macicy.

W diagnostyce dużą rolę odgrywa ultrasonografia (USG) przezpochwowa, która pozwala uwidocznić znacznie pogrubione endometrium. Jeśli grubość błony śluzowej przekracza 12 mm u kobiet po menopauzie, istnieje podejrzenie rozrostu nowotworowego.

Leczenie raka trzonu macicy

Leczenie atypowych rozrostów endometrium uzależnione jest przede wszystkim od wieku pacjentki i jej planów prokreacyjnych. Jeśli kobieta z atypowym rozrostem błony śluzowej bardzo chce zachować płodność, należy w pierwszej kolejności rozważyć leczenie hormonalne. Warunkiem terapii hormonalnej jest wykluczenie obecności komórek nowotworowych. Należy również pamiętać o konieczności kontroli po około 6 miesiącach, poprzez kolejne wyłyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy.

U kobiet po menopauzie z rozrostem atypowym stosuje się usunięcie macicy wraz z przydatkami.

Leczenie raka błony śluzowej trzonu macicy opiera się przede wszystkim na postępowaniu operacyjnym. Zakres zabiegu chirurgicznego uzależniony jest od stopnia zaawansowania klinicznego. W początkowych stadiach usunięta zostaje macica wraz z przydatkami. Kolejne stopnie zaawansowania obligują do usunięcia również węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Czasami konieczne jest również włączenie chemioterapii, radioterapii lub terapii hormonalnej jako metod uzupełniających leczenie chirurgiczne.

Klasyfikacja klinicznego zaawansowania raka błony śluzowej trzonu macicy

Dla potrzeb kwalifikacyjnych do określonej metody leczenia stosuje się klasyfikację FIGO (fr. Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique):

Stopień I – rak ograniczony do trzonu macicy

• Ia – zmiany ograniczone do endometrium
  
• Ib – naciek do 1/2 grubości błony mięśniowej
  
• Ic – naciek przekraczający połowę grubości błony mięśniowej
  

Stopień IIa i IIb – rak nacieka również na szyjkę macicy

Stopień IIIa, IIIb, IIIc – rak przechodzi poza trzon macicy. W stopniu IIIc zajmuje węzły chłonne miedniczne lub okołoaortalne.

Stopień IV – przerzuty odległe raka.

Od czego zależy rokowanie w raku trzonu macicy?

Rokowanie zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania raka trzonu macicy. W stadium I pięcioletnie przeżycie szacowane jest nawet na 90%. W stopniu II – na 60%, w III – na 30%, a IV stadium zmniejsza odsetek przeżyć nawet poniżej 10%.