Zapalenie otrzewnej to zlokalizowany albo rozlany stan zapalny, który rozwija się w odpowiedzi na przedostanie się do jamy otrzewnej bakterii czy niezakażonego płynu ustrojowego. Objawy otrzewnowe stosowane do rozpoznania tej choroby to m.in. objaw Rovsinga, objaw Blumberga, objaw kaszlowy czy objaw Jaworskiego.

Co to są objawy otrzewnowe?

Objawy otrzewnowe to grupa objawów, których występowanie wskazuje na proces zapalny rozwijający się w otrzewnej zaliczany powszechnie do zespołu objawów tzw. ostrego brzucha (związanych ze schorzeniami narządów jamy brzusznej, pojawiających się nagle oraz ulegających szybkiej progresji, przez co stanowią duże zagrożenie dla życia). Objawy otrzewnowe są ujemne, gdy w otrzewnej nie występują zmiany patologiczne.

Otrzewna to cienka błona pokrywająca od wewnątrz jamę brzuszną oraz znajdujące się tam narządy. Najczęstsze przyczyny jej zapalenia stanowią:

• perforacja przewodu pokarmowego, jak perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy, uchyłka, wyrostka robaczkowego, nowotworu złośliwego, pełnościenna martwica jelit,
• przemieszczenie bakterii bez przedziurawienia przewodu pokarmowego, np. w przebiegu niedrożności jelit, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia przydatków,
• zakażenie zewnątrzpochodne w wyniku urazu czy operacji,
• przebicie ropnia do jamy otrzewnej, jak ropień okołonerkowy, jajnikowo-jajowodowy, wątroby, śledziony oraz w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna,
• ostre zapalenie trzustki,
• sepsa.

Typowe objawy w przebiegu zapalenia otrzewnej

Do charakterystycznych objawów w przebiegu zapalenia otrzewnej zalicza się:

• miejscową lub rozlaną bolesność uciskową brzucha,
• zatrzymane oddawanie gazów oraz stolca w wyniku porażennej niedrożności jelit,
• ból ciągły, silny, samoistny, promieniujący w kierunku barków, nasilający się nawet podczas niewielkiego ruchu,
• przyjmowanie pozycji ciała z podkurczonymi nogami, która zmniejsza napięcie mięśni brzucha, a przez to łagodzi ból,

• obronę mięśniową polegającą na odruchowym napinaniu mięśni brzucha, które niekiedy stają się deskowate (zazwyczaj w wyniku perforacji żołądka i dwunastnicy),
• brak szmerów perystaltycznych towarzyszących aktywności motorycznej w przewodzie pokarmowym powstałych w wyniku przesuwania się pokarmu,
• objaw dzwonu śmierci, który uwidacznia się najczęściej podczas niedrożności jelit i ustania ruchów perystaltycznych (bada się go, przykładając stetoskop do podbrzusza, badający słyszy tętno aorty niezagłuszone przez ruchy perystaltyczne jelit),
• charakterystyczny wygląd i pozycję chorego – leży nieruchomo, ma bladą twarz o zaostrzonych rysach, oczy i policzki zapadnięte, pozornie wydłużony nos, język suchy i obłożony (tzw. twarz Hipokratesa).

Ponadto zauważa się powiększenie obwodu brzucha, wzdęcia, czkawkę, wymioty z cuchnącą i brunatną treścią, skąpomocz, gorączkę, dreszcze, poty, ogólne osłabienie, płytki oddech oraz szybkie i słabo wyczuwalne tętno.

Objawy otrzewnowe podczas badania przedmiotowego

Objawy otrzewnowe wykonywane podczas badania przedmiotowego to:

• Objaw Blumberga

Został opisany w 1907 roku przez Jacoba Moritza Blumberga – niemieckiego chirurga i ginekologa. Charakteryzuje się brakiem bolesności albo niewielkimi dolegliwościami przy delikatnym i powolnym naciskaniu powłok brzusznych oraz powstaniem ostrego i silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Oznacza to, że objaw otrzewnowy jest dodatni. Za mechanizm patofizjologiczny uważa się rozklejanie blaszek otrzewnej, czemu towarzyszy stan zapalny i nagłą zmianę ciśnienia w jamie brzusznej.

• Objaw Jaworskiego (tzw. objaw biodrowo-lędźwiowy)

Jest to objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Sprawdza się go u chorego w pozycji leżącej, po podniesieniu dolnej prawej kończyny do góry. Palcami dłoni naciska się okolicę wyrostka robaczkowego, przy czym osoba badana opuszcza wyprostowaną kończynę do poziomu. Ból wywołany jej prostowaniem uznaje się za dodatni objaw Jaworskiego. Stwierdza się wówczas zakątnicze położenie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego, którego koniec znajduje się w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

• Objaw kaszlowy

Powstaje na skutek napinania się otrzewnej. Sprawdza się go, gdy w związku ze wzrostem napięcia mięśni brzucha podczas kaszlu u chorego zmagającego się z zapaleniem otrzewnej występuje ból – uogólniony podczas rozlanego zapalenia otrzewnej lub miejscowy przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej.

• Objaw Rovsinga

Został opisany przez Thorkilda Rovsinga – duńskiego chirurga. Badanie przeprowadza się oburącz. Jedną dłoń układa się w okolicy lewego dołu biodrowego (prostopadle do okrężnicy zstępującej), po czym drugą dłonią wywiera się na nią równomierny ucisk, stopniowo przesuwając się w kierunku prawego dołu biodrowego. Objaw Rovsinga uznaje się za dodatni, jeśli pojawia się ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas palpacji lewego dolnego kwadrantu. Jest charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy i rozciągnięcia ściany kątnicy. Objaw wykorzystywany jest do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej i zapalenia przydatków.

Bibliografia:

Kulig. J, Nowak W., Ostry brzuch, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

Nielubowicz J., Ostre schorzenia jamy brzusznej, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1988.

Góral R., Zarys chirurgii. Podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1992.

Kruś S., Skrzypek-Fakhoury E., Patomorfologia kliniczna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

Bolechowski F., Podstawy ogólnej diagnostyki klinicznej, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1985.

Noszczyk W., Chirurgia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

Albrecht P., Kotowska M., Nawracające bóle brzucha u dzieci – co z nimi począć?, „Pediatria po Dyplomie”, 2013; 17(1), s. 38–46.

Albrecht P., Kotowska M., Dziekiewicz M., Od objawu do rozpoznania, czyli diagnostyczna droga na skróty, W: Albrecht P. (red.), Gastroenterologia dziecięca – poradnik lekarza praktyka, Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2014, s. 34–40.