Obumarła ciąża to spory problem diagnostyczny o złożonym zespole przyczyn. Doprowadzić mogą do niej czynniki matczyne, płodowe i łożyskowe. Szacowana częstość występowania tego zjawiska to 5,4 na 1000 porodów. Leczenie polega na opróżnieniu jamy macicy, w czym zastosowanie ma zazwyczaj odpowiednia farmakoterapia lub postępowanie zabiegowe.

Czym jest ciąża obumarła?

Ciąża obumarła definiowana jest jako zgon płodu, który następuje przed całkowitym wydaleniem lub wydobyciem go z organizmu matki, bez względu na długość trwania ciąży. Około 80% przypadków następuje podczas 12 pierwszych tygodni ciąży.

Ze względu na długość trwania ciąży dokonano następującej klasyfikacji ciąży obumarłej:

• wczesna – poniżej 20 tygodnia ciąży,
• pośrednia – między 20 a 27 tygodniem ciąży,
• późna – powyżej 27 tygodnia ciąży.

Przywołać należy także definicję poronienia, czyli zakończenia ciąży poniżej 22 tygodnia jej trwania bądź poniżej 500 g (biorąc pod uwagę masę płodu). Od 23 tygodnia mówi się o porodzie przedwczesnym, podczas którego dochodzi do wydalenia obumarłego zarodka lub płodu.

Jak rozpoznać poronienie samoistne? Zobaczcie na filmie:

Jakie są przyczyny ciąży obumarłej?

Dlaczego ciąża obumiera? Zjawisko to ma wieloczynnikowe podłoże. Szczególną rolę odgrywają przyczyny matczyne, wśród których wymienia się m.in.: wady macicy, konflikt serologiczny (niezgodność pomiędzy matką i dzieckiem co do czynnika Rh krwi), choroby prowadzące do niewydolności łożyska (stan przedrzucawkowy, cukrzyca, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, rzucawka, choroby nerek, serca, choroby zakaźne, stosowanie substancji toksycznych, cholestaza wewnątrzwątrobowa). Ciąża obumarła może być spowodowana czynnikami płodowymi – zaburzeniami chromosomalnymi, metabolicznymi, zaburzeniami krążenia w pępowinie, infekcjami wewnątrzmacicznymi. Wpływ mają też źródła łożyskowe: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, krwiak podłożyskowy, zapętlenie się pępowiny wokół główki dziecka, przedwczesne odklejenie się bądź niewydolność łożyska, nieprawidłowości w budowie łożyska i pępowiny. Do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu doprowadzić może także uraz mechaniczny, ciąża wielopłodowa, przenoszenie ciąży, wcześniejsze epizody obumarcia wewnątrzmacicznego. Nierzadko przyczyny obumarcia płodu pozostają niewyjaśnione. Czynnika etiologicznego nie udaje się zidentyfikować w 20–50% przypadków ciąż obumarłych.

Objawy martwej ciąży

Ciąża obumarła objawia się m.in.: nie odczuwaniem ruchów płodu przez ciężarną, brakiem wzrostu macicy, zmniejszeniem się masy ciała, obniżaniem się dna macicy, brakiem akcji serca płodu (które powinno być wyczuwalne od około 6 tygodnia ciąży), brakiem wzrostu obwodu brzucha wraz z czasem trwania ciąży, przedwczesnym pojawieniem się mleka w sutkach, uczuciem bezwiednie wiszącego brzucha.

Po czym poznać, że ciąża obumarła?

Mimo klinicznych objawów obumarłej ciąży jej rozpoznanie opiera się na badaniu ultrasonograficznym (USG), na podstawie którego stwierdza się brak oznak życia. Dodatkowo w sytuacji, gdy płód obumarł jakiś czas temu, w badania USG występują rozbieżności wieku ciążowego z długością trwania ciąży oraz nieprawidłowe w stosunku do wieku ciążowego położenie dna macicy. W przypadku gdy miało miejsce trzecie i każde następne obumarcie płodu, przeprowadza się dodatkowe badania m.in.: mikrobiologiczne, immunologiczne, hormonalne i histopatologiczne.

Ciąża obumarła – co dalej?

Postępowanie w przypadku ciąży obumarłej może mieć dwojaki charakter: postawy wyczekującej lub aktywnej interwencji. W pierwszym przypadku po około dwutygodniowym okresie oczekiwania w około 80% dochodzi do samoistnego usunięcia płodu z organizmu kobiety. Niektórzy specjaliści przestrzegają przed ryzykiem krwotoku związanym z tym postępowaniem. Po samoistnym wydaleniu ocenić należy czy urodzone zostały wszystkie tkanki. W przypadku pozostania jakichś konieczne jest przeprowadzenie zabiegu łyżeczkowania, ponieważ taki stan skutkować może zaburzeniami krzepnięcia krwi i zakażeniami. W postawie aktywnej lekarze farmakologicznie lub zabiegowo prowadzą do usunięcia płodu. Indukcja polega na podaniu leków obkurczających macicę i powodujących wydalenie jej zawartości. Zdarza się, że środki farmakologiczne nie oczyszczą dokładnie macicy z resztek martwych tkanek. Stwierdzenie ich podczas kontroli jamy macicy wymaga łyżeczkowania. W przypadku dużej ciąży wywołuje się poród lub proponuje rozwiązanie cięciem cesarskim.

Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu to bardzo trudna sytuacja dla rodziców. Ważne, by udzielić im wsparcia psychicznego, ponieważ narażeni są na depresję, zespół stresu pourazowego (z ang. post-traumatic stress disorders, PTSD) czy zaburzenia kompulsywne. Podkreśla się, że ból po stracie dziecka nie jest wprost proporcjonalny do czasu trwania ciąży, a determinowany rodzajem wytworzonej więzi. Utrata dziecka wiąże się z silnymi emocjami. Pojawia się szok, zaprzeczenie, złość, gniew, bezradność, poczucie winy.

Rodzice powinni uzyskać informacje o możliwości pochówku dziecka. Według polskiego prawa dopuszcza się pochowanie dziecka bez względu na tydzień ciąży, w którym nastąpiło jej zakończenie.

Bibliografia:

1. M. Lewicka, M. Sulima, M. Pyć, B. Stawarz, Charakterystyka poronień i prawa przysługujące kobiecie po stracie ciąży, [w:] „Annales Academiae Medicae Stetinensis”, 2013, 59(1), s. 123–129.

2. M. Błażej, K. Plagens-Rotman, M. Połocka-Molińska, Opieka nad kobietą w ciąży obumarłej, [w:] „Pielęgniarstwo Polskie”, 2018, 2(68), s.204–211.

3. A. Bień, P. Gdańska, J. Piechowska, S. Stadnicka, Poronienie i ciąża obumarła w aspekcie prawa – udział położnej w opiece nad pacjentką w sytuacji utraty ciąży, [w:] „Journal of Education, Health and Sport”, 2016, 6, s. 379–390.

4. S. Jaworski, Ciąża obumarła, [w:] Położnictwo i ginekologia. Tom 1. Położnictwo, PZWL, Warszawa 2007, s. 146–151.